叶传蕙教授治疗血肌酐、尿素氮升高的经验
血肌酐和尿素氮是反映肾功能状况的指标，但它们与肌酐清除率结果并不完全一致，当肾小球滤过率下降到正常人的1/3时，血中肌酐值才明显上升，当肾小球滤过率降低到正常人的50%以下时，肌酐才逐渐高于正常，当肾小球滤过率降低到正常人25%以下时，血中肌酐才大幅度地升高，其增高程度与疾病严重程度相平行。因此，在排除了肾脏以外因素后，血中肌酐和尿素氮的升高，标志着肾功能不全。血肌酐和尿素氮的上升，又可导致诸多的病理变化，故，降低血肌酐、尿素氮对慢性肾炎、慢性肾衰竭的治具有十分重要的意义。
一、病机认识
血肌酐、尿素氮两项指标的异常属于浊毒的范畴，究其机理，由于肺、脾、肾三脏亏损，不能及时排除浊毒所致。
在血肌酐、尿素氮升高的病理过程中，初期多以脾肾虚损、浊毒壅滞为主，后期病变从脾肾波及心、肺、肝诸脏，致湿浊内蕴，弥漫三焦，阻碍气血；同时此类患者气虚帅血无力，必致血行迟滞，瘀血内生。
湿浊、瘀毒既是正虚所致的病理产物，又反过来进一步损伤正气，使本病陷于正气虚弱-瘀浊丛生-正气更虚的恶性循环。瘀浊壅塞，使三焦气机升降失常，清气不升，浊气不降，从而使血肌酐、尿素氮进一步持续升高。
此时患者多表现为“标急于本”的邪实征象，若一味补虚治本，必致邪实更盛，而有闭门留寇之虞；单纯祛邪则恐伤及正气，而犯虚虚之戒。
根据中医“急则治其标”的原则，对血肌酐、尿素氮升高的病人的治疗，当以祛邪为主，兼以扶正。
二、辨治要点及临证心得
(一)扶正祛邪，以祛邪为主
血肌酐、尿素氮的异常升高属于浊毒的范畴，但其形成是因脾肾衰败，水湿、湿热、瘀血内蕴所致；在其演变过程中，多是因实致虚，继而在虚的基础上产生新的实邪。对血肌酐、尿素氮升高的治疗当首重标实，以祛邪为主，兼以扶正。
其主要理论依据为：
（1）标证可增加残存肾单位负荷，使血肌酐、尿素氮进一步持续升高，故及时控制加重病情发展的可逆因素相当重要，而标证常与加速血肌酐、尿素氮进一步升高的可逆因素密切相关。
（2)肾小球血流动力学的改变是导致血肌酐、尿素氮进一步升高的重要病理环节之一，从血瘀论治，祛瘀泄浊，推陈致新，易于控制血肌酐、尿素氮的进一步持续升高。
（3)感染、免疫炎症损伤、水电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒多表现为湿热浊毒内蕴的征象，且多同时伴有血肌酐、尿素氮的明显升高，故及时降逆泄浊、清利湿热，有利于感染及炎症损伤的控制，而且对内环境的稳定也起着重要的作用，从而防止病情的进一步发展。
(4)湿浊、瘀血与血肌酐、尿素氮相似，它们既是慢性肾衰竭的病理产物，又是导致病情发展、脏腑功能进一步损伤的重要致病因素。
治疗上选用化瘀泄浊之法，使瘀浊得除，三焦通畅，气机升降有序，不仅有利于血肌酐、尿素氮的消除，且邪去正安，还有利于正气的来复。值得注意的是，以祛邪为主治疗血肌酐、尿素氮升高已取得了较为理想的临床疗效，其代表为单味大黄及以大黄为主的复方，据报道在CRF的早、中期有效率可达80%以上。
（二)祛邪实，以湿热瘀血为主
血肌酐、尿素氮升高的治疗重在祛邪以治标，但祛邪之中一般又以清湿热、化瘀血为主。因为肌酐和尿素氮都是属于浊毒之类，其中与湿热、瘀血关系最为密切，湿热内盛，蕴积不化，最易化浊成毒；瘀血留滞，新血不生，也易积浊酿毒。虽然血肌酐、尿素氮升高均与湿热、瘀血有关，但从临床体会来看，尿素氮升高似与湿热关系更为密切，而血肌酐升高似与瘀血关系更为密切。
此处需要说明的是在降低血肌酐、尿素氮方面酒大黄有其独到疗效，酒大黄不仅直接荡涤湿热毒邪，通腑泻浊，有利于肠道肌酐、尿素氮等代谢产物的清除，而且还具有明显的活血化瘀功效，有利于瘀滞的祛除，气血的畅通，推陈致新，从而对降低血肌酐、尿素氮发挥了积极的治疗作用。
近年来的研究也证实大黄具有促进尿素氮和肌酐的排泄，抑制蛋白质的分解，并能吸附中分子物质和抑制肠腔内多种细菌生长，减少氮的产生，从而具有缓解氮质血症和尿毒症症状的作用。
研究还发现活血化瘀药如当归、川芎、丹参、桃仁、红花等均能改善肾小球的滤过率，加速代谢产物的排泄，从而降低血肌酐、尿素氮等。
（三）扶正气，重在调理脾胃
在血肌酐、尿素氮持续升高过程中，往往消化道的症状出现较早而且普遍，由于浊毒内蕴、首犯中焦，脾冒虚弱，纳运失司，则出现恶心呕吐、腹胀纳呆等症状，这些症状的轻重与肾功能受损的程度及血肌酐、尿素氮数值的高低基本一致。
由于脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，不但先天肾中精气无以充养，而且脏腑百骸也无以濡润，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。因此，采用调理脾胃，斡旋中州之法，不仅能够有效地改善脾胃功能状况，而且还能改善全身症状，从而达到降低血肌酐、尿素氮的目的。
在治疗血肌酐、尿素氮升高扶正气方面，应将调理脾胃作为重中之重。另外，长期临床实践中还发现鸡内金不仅能消食积、止遗尿、化结石，还有降尿素氮的作用；血肌酐、尿素氮升高的患者多纳差食少，夜尿频数，鸡内金用之一举三得，用量至30g研末冲服，其效尤佳。