肘关节恐怖三联征的9个关键知识点
栏目介绍
“菁英直播间”是中国骨科菁英会全力打造的一档实时在线互动的骨科圆桌讨论栏目。
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嘉宾介绍
主持人
丁坚
我是来自于上海第六人民医院的丁坚。此次菁英直播间邀请到了：来自于上海第一人民医院的王建东教授，以及上海交通大学医学院附属第九人民医院的龚伟华教授。主要讨论创伤骨科中，常会遇见的比较棘手的问题，就比如说本节课程的主题——肘关节三联征。
创伤骨科的治疗较为复杂，对于如何做？何时做？怎么做？如何能达到共识等问题，大家在临床工作中各有自己的理念及方式。
但我想实践出真知，真理越辩越明。我们就“肘关节恐怖三联征”这个问题进行共同的学习与讨论，希望与观者达到意识和理念的统一。
定义
丁坚
各位观众在创伤的工作中都有一定的基础。我们先请王教授给介绍下“恐怖三联征”的定义和损伤机制，来帮我们更好理解。
王建东
“恐怖三联征”包括肘关节（后）脱位，尺骨冠状突骨折，桡骨头（颈）骨折3方面，缺少一不可。
其发生机制包括跌倒时，发生的后外侧旋转及轴向应力作用于肘关节，一瞬间就发生了脱位骨折。
肘关节具体表现为疼痛、肿胀和活动受限。高质量的前后位加侧位X线片是诊断恐怖三联症的基础，必要时可在麻醉下复位，之后加拍应力位片，CT薄层扫描二维或三维重建则是进一步明确的法宝。
讨论1
丁坚
王教授的介绍，明晰了不是所有的冠突骨折、桡骨头骨折、后脱位都是三联征。我们经常用孟氏骨折和经鹰嘴骨折脱位来鉴定。诊断三联征需要了解病史、拍高质量X线片，还有完善CT检查，那么MRI的检查是否有必要使用？
王建东
我认为结合病史及其他影像学，核磁在诊断上并不具备必要性。
龚伟华
我认为磁共振可以判断恐怖三联征损伤的张力侧及应力侧，但MRI很难做斜冠状位，也很难判断韧带是否损伤，所以我们更应该加强临床阅片技能。
小结
磁共振在诊断上没有太多必要，但在鉴别损伤机制时存在意义。
讨论2
丁坚
先分享一个保守病例，这是典型的恐怖三联征。
闭合复位之后，我们发现肘关节还是挺稳定的，骨折也进行了愈合。但是也注意到，他的桡骨头本身是有移位的，而且又愈合在了移位的状态下。
王建东
该病例恢复功能还可以，因为损伤时骨折部位位于安全期。如果大部门骨折位于前方，就很有可能进入切迹，影响功能。
丁坚
当桡骨头旋转不产生阻碍时，适合保守治疗。龚教授，请问您会何时选择保守治疗？
龚伟华
该疾病主流采取手术治疗，但是如果满足肱尺关节同心圆复位、桡骨头骨折无机械阻碍、冠突骨折是I，II型、稳定的活动弧（伸直在30°-45°），满足这几点标准时，选择合适的病例（如上例），再加上早期的有效功能练习，通过保守治疗一样能获得满意的疗效。
丁坚
补充一下，当伸肘超过30°-45°会发生不稳，不超过时可以考虑保守治疗。但90%以上病人需手术治疗。手术方案林林总总，请问王教授一般选择哪种方案？
王建东
Pugh DMW在2004年JBJS发表过该治疗方案。
首先选择外侧入路探查冠状突和前关节囊是否要固定处理，然后进行桡骨头复位固定。当骨性结构处理完后，进行外侧副韧带的处理，随后尝试肘关节稳定试验。如不稳，可进行内侧副韧带修补或铰链支架固定，如果稳定的话，可在铰链支具的辅助下进行功能练习。
丁坚
2004年的经典方案一直经久不衰，龚教授，您可以与我们分享下积水潭的处理经验吗？
龚伟华
积水潭医院经验丰富，但还是遵循Mckee的经典入路，单一外侧切口修复冠突，桡骨头，强调外侧副韧带（LUCL）的修补，一般不做内侧副韧带(MCL)的修复，根据术中稳定性决定是否应用外固定架。
其理念就是：越多的切口会有越多的损伤和粘连。那么，丁主任能否与我们分享下上海六院的见解？
丁坚
我们首先强调外侧修复，当桡骨头及外侧副韧带达到稳定后，进行冠突及内侧副韧带的修补，基本不需要使用支架固定。
通过实践，我们发现并不是每个病人都需要进行内侧切口治疗的。当内侧软组织损伤明确、冠突骨块较大、外侧入路固定困难、术前存在尺神经症状，以及对修复后稳定性存疑时，可选内外侧联合入路治疗。
小结
满足肱尺关节同心圆复位、桡骨头骨折无机械阻碍、冠突骨折是I，II型、稳定的活动弧（伸直30°-45°）的病人可选择保守治疗，手术治疗多以外侧入路为主，必要时辅以内侧入路。
讨论3
丁坚
针对冠突的固定方式非常多，其优缺点请龚主任为大家介绍一下。
龚伟华
冠状突骨折的力学影响＞解剖学影响，且经常伴随其他损伤，该大小与受伤体位密切相关，属于剪切暴力骨折。
我个人更倾向于信号骨折以提示前方关节囊的不稳，需要考虑关节囊的缝合修补。入路上选择外侧入路，根据暴露范围及结构采用不同入路，我个人会选择创伤间隙入路，可避免进一步损伤，但其显露冠突有限，部分需要延长切口。
丁坚
上海九院有自己独特的入路，那么，下面这个入路是否适合恐怖三联征的治疗？
龚伟华
前方入路植入钢板及螺钉是方便的，但是增加切口是否得不偿失？个人觉得外侧入路可以解决冠突固定的问题。
小结
冠突固定可通过外侧切口显露，或选择性使用前侧入路。
讨论4
丁坚
基于多篇文献研究报道及个人临床实践，修复LCLC和桡骨头骨折内固定，达到肘关节稳定后，Ⅰ、Ⅱ冠突骨折并不需要固定，且当冠突很小时，前方关节囊修复无明显临床意义。王教授您怎么看这个问题？
王建东
临床中可以看到如下Ⅰ、Ⅱ型冠突骨折的治疗，简单但肘关节稳定，临床疗效可接受，所以个人对冠状突是否必须治疗，存在保留意见。
小结
肘关节恐怖三联征的Ⅰ型、Ⅱ型冠突的骨折是否要固定取决于肘关节稳定性和类型，Ⅲ型明确需要手术治疗。
讨论5
丁坚
简单的骨折多考虑固定，但是介于简单和粉碎之前的骨折，是选择固定，还是置换？
王建东
虽然内固定接近生理结构，但存在骨折不愈合、固定失败的可能，所以我更倾向于置换治疗，其手术时间短、并发症少，并可获得及时的稳定。
桡骨骨折总体治疗原则需要掌握：
1、累及边缘，面积<25%，不影响稳定可以摘除；
2、骨折块较大，可固定的进行内固定治疗；
3、骨折粉碎，软骨破坏给予假体置换。
龚伟华
我觉得能拼尽量拼，随着内固定器械的发展，骨折固定变得更加简易可行，并且我个人认为自体的最好、最匹配，人工关节存在松动翻修的可能性。
王建东
恐怖三联征的病人桡骨头尽量不要一期切除，如必须切除可使用占位，二期进行假体置换。
小结
无论假体置换还是内固定，首先保证修复肘关节的稳定为前提，不要轻易切除桡骨头，如切除可用各种办法维持。
讨论6
丁坚
如果考虑可以内固定时，两位使用空心钉还是钢板，是否存在使用偏好？
王建东
可以应用埋头空心钉，应用钢板在抗旋转时，容易导致钢板断裂及骨折不愈合。
龚伟华
个人建议内固定简单化与最小化，可应用多枚Herbert，加压埋头斜向螺钉插花技术固定螺钉，且需要保护骨间后神经（杯形面远侧3.8 cm）。小于25%的骨块甚至可以去除，通过牺牲直径，保留长度，维持骨性稳定。
丁坚
无论选择哪种都会存在并发症，两位觉得哪种并发症值得关注？
王建东
内固定问题值得关注，可导致不愈合、不稳定，如过度固定反而容易引起术后功能下降，而置换如果把握手术指征，反而能得到较好的疗效。
丁坚
针对于这类骨折，现实往往比理想更残酷，遇到压缩骨量丢失的病例，该如何处理？
龚伟华
人工关节可能作为最后的选择。
丁坚
置换是一个补救措施，但是目前来说并不是完美方案。据文献报道，仅仅53%的置换术后的患者可以恢复运动，二次桡骨头翻修的患者恢复运动的机会更低。那么，对于桡骨小头假体应该进行何种选择？
王建东
关于肘关节假体，单头优于双极头，单极光滑柄并发症低。因肘关节旋转可导致应力集中，需要慎用骨髓泥，不可用下肢关节置换的观念来治疗肘关节。
小结
桡骨头骨折选择内固定时，尽量考虑空心螺钉固定。头颈不连延伸至颈部以远时应用钢板固定，但并发症相对多。假体置换可即时恢复关节稳定，但存在关节退化等并发症。
讨论7
王建东
一般不考虑修补，外侧修补后大部分已经稳定，多切口多粘连。
丁坚
如进行内侧探查时，可考虑顺便修补。
龚伟华
日常生活中肘关节外侧副韧带应用远远大于内侧，内侧副韧带承受应力较小。从损伤机制角度来讲，外侧损伤多；从肌肉解剖角度来讲，屈肌群可保护与代偿。而且二期同心圆的锻炼及自我修复也可达到关节的相对稳定，所以修补外侧产生效果大于内侧。
小结
外侧副韧带修补雪中送炭，内侧副韧带修补可能画蛇添足。
讨论8
丁坚
如果外侧修复后，仍有不稳，是否需要辅助支具？
王建东
术中评估如果不稳定，在熟悉外架的使用前提下，可以使用外架，外固定架可提供良好的稳定性、补偿残留的不稳以满足早期功能锻炼的需要，但在不熟悉的前提下使用，效果适得其反。
丁坚
外固定架需要通过训练，如果应用较少则要小心，可在标准的侧位片的前提下进行外架固定。
讨论9
丁坚
在术后的练习上，肘关节肿胀时，绝对不能越肿越练，一般术中2-5天患肢休息位进行制动，6周内避免上肢承受内外翻应力，针对于早期功能锻炼，两位认为是主动锻炼还是辅助被动更好一些?
龚伟华
我认为以主动活动为主，被动活动应力容易集中在肌腱，而主动活动集中在肌肉。
小结
肘关节主动活动优于被动活动。