伤寒思维：仲景通窍祛邪法探究！

　　
窍，孔也，洞也。中医所指的窍，泛指体内通达外界的门户。邪气袭人，多从窍入，《灵枢·口问》早有邪走空窍之说。如风寒之邪多从毛窍而入，温邪病毒多从口鼻而入，馨飪之邪必从口入，淋病等性病之邪毒常从前阴而入。邪从窍入，亦可从窍出，仲景常借诸窍而作为祛邪外出之途迳，称通窍祛邪法。《温疫论·标本》谓：“诸窍乃人生之互秿也，邪自窍而入，未有不由窍而出”。临床实践证明，无论邪从窍入或邪自内生，均可据情通窍逐之，如水饮、痰浊、瘀血均可以通窍法祛之体外。可见通窍祛邪法在治疗学上的地位。
　　
1.开窍达邪 治病一绝
　　
在生理情况下，鼻窍、汗孔、前后二阴等孔窍是机体新陈代谢的产物得以排出的重要途迳。在病理过程中，由于邪气阻滞或脏腑功能失调，常致这些排浊通道闭塞不通或通而不畅。塞则邪聚为患，通则邪有外出之机。此时非开通邪路则邪不得出。如风寒袭人，因寒性收引，致毛窍闭塞，卫阳郁闭而无汗。汗窍不通，由此而入之寒邪无由排出，故须用麻桂等辛温发散之品开通汗窍，达邪外出；里实积滯肠道而便闭，用走而不守之大黄等开通后窍逐邪外出；瘀血内结致经脉不同而经闭，用抵挡汤开通邪路则瘀血自去；水湿停蓄，多致小便不利，后世有“治湿不利小便，非其治也”之说，利水诸方多有通溺之功。《灵枢·刺节真邪》云：“为开通，辟门户，使邪得出，病乃已”。开通门户，就是开辟邪路，施以汗吐下利诸法，使不通者通之，使通而不利者畅之，以利邪外出。金元四大家之一的张子和认为：“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或自内而生，皆邪气也，邪气加诸身，速攻之可也，数去之可也。”而欲邪之速去，唯通窍最佳。故张氏最善用汗吐下三法，使邪出窍而病自解。
　　

2．就近通窍 祛邪一要
　　
邪之袭人，可停留于不同部位，或在表，或在里，或在经络，或在脏腑。治疗时，当辨病之所在选择与之最为相近的邪路逐之外出。《素问·阴阳应象大论》谓：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内”，又有“其在皮者，汗而发之”的论述，其实就是指治病当依据病所，就近祛邪。中医就近通窍祛邪之法可谓多也，如风寒、风湿、水饮等邪气在表者，均开发毛窍，使邪就近从汗而出；热实、寒实、燥屎、瘀血等实邪之在肠者，均攻逐泻下，使邪就近随大便而出；宿食或风痰等邪在胸膈或胃脘者，则就近从口窍用吐祛邪；下焦湿热则通前阴以渗利祛邪。有时病象在此而病位在彼，则须明辨之。如《金匮要略》“哕而腹满”之症，其象虽表现在上，实系“病在下而气溢于上”之故，病邪在下，前后二阴必有不利之部，故张仲景谓当“视其前后，知何部不利，利之则愈”，前后窍通，浊气下泻则满消而哕止。此实就近通窍祛邪之例。就近祛邪，药物易达病所，病邪易被逐出，可谓取其捷径，不走弯道。故吴鞠通《温病条辨》谓：“凡逐邪者，随其所在，就近而逐之”。若忽视此一要则，常可能引邪深入，或致病邪弥散，或徒伤正气，诸多不良，不可不察。
　　
3．多途开窍 分道祛邪
　　
邪气袭人而致病，或一邪独居，或数邪搏结，中医常据证采用通利多窍，分道祛邪之法。此法能离散瓦解病邪，有利于病邪就近从多途或习惯通道排出。如水饮内聚致一身面目悉肿，此水湿之邪既不得外泄而为汗，亦不得下行而为溺，治用越婢加术汤。以越婢汤发汗行水，令在表之水湿从汗窍而出，加术则使在里在下之水湿顺流从尿道而出，此分一邪从上下两途而出之法。若数邪搏结而致病，更宜分化瓦解之，使之分途而出。如水饮与糟粕搏结于肠，致“腹满，口舌干燥”等症，治用己椒苈黄丸。方中防己、椒目辛宣苦泄，导水从前阴而出，葶苈、大黄攻坚决壅，逐水饮、糟粕从后阴而出；若热结甚而“渴者”，则加芒硝以加重通后阴之力，使水邪、燥结前后分消而出。其他如大黄甘遂汤以大黄攻蓄血于后阴，甘遂逐蓄血于前窍使互结于产妇血室之水、血邪气得以分流排出；大陷胸汤、丸以硝黄配甘遂、葶苈，令因于水热互结之结胸证邪出于前后二阴；木防己去石膏加茯苓芒硝汤治虚实错杂之支饮重证，以防己、桂枝行水饮、散结气走皮肤毛窍，茯苓、芒硝化坚结通利前后阴窍，则水邪结实未有不去者。又如湿热搏结，伤及血分，泛溢肌肤所致之黄疸，张仲景投茵陈蒿汤、栀子大黄汤或大黄硝石汤，分别以茵陈、栀子配大黄，栀子、豆豉配大黄、枳实，栀子、黄柏配硝黄，諸方功用虽有异，但逐湿热之邪从二便而出之旨则一。分流祛邪，犹于禹之治水，挫河开渠，分流泄壅，有利于使病邪从多途迳排出体外。
　　

4．因势开窍  促邪外消
　　
在疾病的发展过程中，有时机体本身有抗邪外出之势，中医常针对机体反映出的有利于机体祛邪愈病的生理或病理反应，而采用“助其一臂之力”的方法，顺其势以通窍利导之。
　　
欲吐则开其上窍催吐。呕吐一证，以常法而论，当降逆止呕。但若病人不但“食入即吐”而且“心中温温欲吐”（《伤寒论》324条），欲吐者，是病邪在上，正气有祛邪上出之势，仲景主张顺其病势，开上窍以催吐，使胸中实邪从吐而出。又如痈脓致吐，是机体生理性祛邪反应，故虽属吐家，亦吐而出之，不可见吐止吐，令脓从吐出，吐则脓尽，脓去吐止。他如疟疾趋表，或宿食在上，或酒疸心中热而又泛恶欲吐的，亦为正气祛邪外出之象，当利用机体抗邪外出之势，助吐使邪从吐出。
　　
欲利者开下窍泄邪。如留饮病见“欲之利，利反快，虽利，心下续坚满”之证，究其病机，“此为留饮欲去故也”，而去者虽去，续者自续，故虽利而心下坚满如故，仲景据其有欲去之势，用通达水道之甘遂半夏汤乘其势而利导之。此外，大便下血因于瘀血者（《伤寒论》239条），仲景据其瘀血有下趋之势，不见血止血，反以活血攻下之抵当汤治之；新产之妇，恶露内阻而见腹痛下血，用枳实芍药散而不愈者，用下瘀血汤治疗，令“新（瘀）血下如豚肝”，经水不利之症亦可以此法攻之，乃据其病证而“通幽开积之治也”。
　　
宿食、燥屎停积下焦，且有下利趋势者，方治亦助其从下窍排出。如下利见脉或“三部皆平”，或“迟而滑”，或滑，见证或心腹坚硬而满，或谵语，究其病机，下利为标，实热、宿食、湿热为本，而内聚之实邪有下趋之势，仲景以通因通用之法治之，实因势开窍导邪之法也。
　　

5． 借窍立法  假道逐邪
　　
假道逐邪乃通窍祛邪之变法。指病邪在此，却借用彼处之窍逐邪外出。常用有以下几种情况：
　　
因近借窍 根据病邪所在部位，当别无邪道或他道不便逐邪时，可就近借导逐之。如桔梗汤或桔梗白散治肺痈，服后均“吐脓血”，是将肺中热毒、脓血借口窍排出之法。因消化道或呼吸道均通过咽部，用桔梗、巴豆等宣肺逐邪之品使肺中脓毒上升，当经过气管并刺激咽部时，则引起呕吐，从而达肺中病邪借口窍排出的目的。如果令脓血从鼻中排出，不仅加重病人痛苦，且易增加病人的恐惧心理，故《千金》苇茎汤之治肺痈脓成，全方以活血排脓为用，其中并无一味催吐药物，但仲景有意识加重药量，（再服）以引起呕吐，使肺中脓毒借口窍排出。
　　
而临床最常见者，莫过于前后二阴互借。如湿阻气滞，蕴郁肠道所致之下利气，仲景主张“当利其小便”。利尿可分离肠中湿邪，湿去气利则泻利可止，此喻嘉言所谓“急开之河”之法。后世水走肠间而泄泻不止，常用利小便法分消治之，实源于此。正如《温病条辨》所说：“通前阴所以守后阴也。太阳不开则阳明不合，开太阳正所以守阳明也”。至于肛肠病变而致小便滞涩，通利大便可使癃闭缓解；小便不利而尿毒内积者，常通过肠道给药而行“透析”，无不属就近借道逐邪之法。
　　
顺势借窍 根据病证所反映的机体抗邪之势，借用适当的窍道亦可逐邪外出。如感受疫毒所致的阴阳毒，是一种急性传染性斑疹类疾病，仲景用清热散瘀之升麻鳖甲汤治疗，但恐邪无出路，便据其邪毒在肌肤，且出斑本身即有透毒之势，顺其势而透其邪，以“再服，取汗”的方法，令邪毒借汗窍排出体外。亦可逆势借道，如“食已即吐”之证，乃“诸逆冲上，皆属于火”之理。胃热上行，病势向上，似当以吐治之，但“吐而不已，有升无降，则当逆而折之，引令下行”（王肯堂语）。仲景用大黄甘草汤治疗，意在借通利后窍以引胃热外出。下窍一通，热势被折，其吐自止。此正所谓“欲引南熏，先开北铺”之意。李东垣受示于此而创通幽汤，实逆势借道逐邪之例也。
　　

表里借窍 根据脏腑之间的表里关系，将脏邪逐之由所合之腑排出，亦为常用之法。如水渍于肺而致的“咳家”或“支饮家”，因肺合大肠，肺中之邪常可通利大肠而治，故用十枣汤攻下逐水，“平旦温服之”，须“得快下”病邪方去，此上病下取，借道逐邪。正如王孟英《温热经纬》所说：“移其邪由腑出，正是病去之路”。唐容川《金匮要略浅注补正》亦云：“《内经》曰五脏各有所合——病在脏者，当随其所合之腑而攻治耳”。心合小肠，心火旺盛之侯，常假通利小便之法，使火热随溺而出；肾合膀胱，下焦湿热，用通利膀胱之药，则湿热可除。
　　
总之，通窍祛邪法，是利用药物等手段开通机体与外界的通道，以逐邪从窍而出的方法。该法合乎生理，顺乎病势，易中病所，祛邪有道，是临床切实可行的常用之法。进一步研究该法，将对用仲景学说指导临床，提高疗效大有裨益。

作者：旷惠桃