【胸痹】枳实薤白桂枝汤治疗胸痹案

J某，女，56岁，身高160cm，体重90kg。 2019年8月26日初诊。

主诉：胸背闷痛半月余。

现病史：患者于半月前无明显诱因下出现前胸后背闷痛感，未予重视。近一周来胸背闷痛感逐渐加重，胸口似有重石压迫，又似被某物紧抓不放，近两天走路时需弯腰驼背，不能站立，说话时需轻声细语，不能用力，而且午后及夜间胸背闷痛剧烈发作数次，剧烈发作时面色苍白，闷痛感持续，胸口重压感及束缚感痛苦不可名状，有强烈的窒息感、濒死感，心悸，浑身僵硬，喘息呻吟，不能言语，不能平卧，无意识障碍，无四肢冰冷，无唇指发绀，无大汗淋漓，无腹痛呕吐，无咳嗽咯痰，前胸拒按，后背需有人托扶，并用力按揉后背，方可稍稍缓过一口气。每次剧烈发作持续40-60分钟后方可自行缓解，夜间发作频繁，昨日夜间每隔十来分钟就剧烈发作一次，至医院急诊行心电图检查示：正常心电图，心率72次/分；胸部正侧位片示：主动脉硬化，双肺、膈未见明显活动性病变，予舌下含服救心丸仍无效，遂求诊中医治疗。

刻诊：前胸后背轻闷痛，倦怠乏力，头晕、短气，无心悸，无腹胀腹痛，偶有嗳气，嗳气后自觉舒适，夜间无法入睡，口稍干无口苦，纳可，大便细软量少。

查体：心肺听诊无异常。后背按压舒服，前胸按压压迫感，腹部按压无抵抗，舌稍红苔黄腻，舌下络脉青紫迂曲，脉沉细无力。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

诊断：胸痹（胸阳不振、气郁血滞）。

治则：温阳通脉、行气化瘀。

拟方：枳实薤白桂枝汤。

处方： 瓜蒌皮30g 薤白15g 桂枝15g 枳实15g 厚朴15g，三剂水煎温服。

8月29日第二诊，患者诉8月26日上午服药一次，当天下午胸背闷痛剧烈发作一次，大约二十分钟后症状自行缓解，之后胸闷感逐渐减轻，当天夜间未再发作，次日早晨精神可，胸背闷痛感偶作。三剂药服完，已觉胸背闷痛感消失，浑身轻松、如释重负，前胸按压已无压迫感，大便细软量多，现只觉口干明显，舌淡红苔薄黄腻，脉沉细。

守方加天花粉20g：瓜蒌皮30g 薤白15g 桂枝15g 枳实15g 厚朴15g 天花粉20g，三剂水煎服。

9月1日患者微信（舌照见上）告知，服药后诸症均消失，纳眠均可，惟易感疲惫，常哈欠连连，嘱其用红参、西洋参各等分炖瘦肉汤服用，并嘱调情志、慎起居。9月14日微信随访，诉近日精神佳，一切正常。

按：枳实薤白桂枝汤出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。本案患者“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满”，患病时偶有嗳气，嗳气后自觉舒适，可见有“胁下逆抢心”之症。胸为阳位，心肺所居，胸阳不振，阴寒之气内盛上逆痹阻心胸，午后阳气衰退，阴气渐盛，故患者发病日轻夜重。本案选用枳实薤白桂枝汤方证相符、切中病机，故效如桴鼓。

作者：赖晓玲