【张锡纯：加味苓桂术甘汤-水肿小便不利、脉沉迟无力、自觉寒凉者】

加味苓桂术甘汤歌诀

加味苓桂术甘汤，参附灵仙与干姜

水肿脉沉迟无力，三焦温煦助其阳

　　【主治】：水肿小便不利,其脉沉迟无力,自觉寒凉者

　　【组成】：于术三钱、桂枝尖二钱、茯苓片二钱、甘草一钱、干姜三钱、人参三钱、乌附子二钱、威灵仙一钱五分

　　肿满之证,忌用甘草,以其性近壅滞也,惟与茯苓同用,转能泻湿满,故方中未将甘草减去。若肿胀甚剧，恐其壅滞者,去之亦可。

　　服药数剂后,小便微利,其脉沉迟如故者,用此汤送服生硫黄末四五厘。若不觉温暖,体验渐渐加多,以服后移时觉微温为度。

　　人之水饮, 非阳气不能宣通，上焦阳虚者,水饮停于膈上;中焦阳虛者,水饮停于脾胃;下焦阳虚者,水饮停于膀胱。水饮停蓄既久,遂渐渍于周身,而头面肢体皆肿,甚或腹如抱瓮,而臌胀成矣。此方用苓桂术甘汤,以助上焦之阳。即用甘草协同人参、干姜以助中焦之阳。又人参同附子名参附汤(能固下焦元阳将脱),协同桂枝更能助下焦之阳(桂枝上达胸膈,下通膀胱,故肾气丸用桂枝,不用肉桂)。三焦阳气宣通,水饮亦随之宣通,而不复停滞为患矣。至灵仙与人参并用,治气虚小便不利甚效(此由实验而知,故前所载宣阳汤并用之),而其通利之性,又能运化术、草之补力,俾胀满者服之,毫无滞碍,故加之以为佐使也。若药服数剂后,脉仍如故，病虽见愈,实无大效。此真火衰微太甚,恐非草木之品所能成功,故又用生硫黄少许,以补助相火。诸家本草,谓其能使大便润、小便长,补火之中大有行水之力,故用之，因凉成水肿者尤良也。医学衷中参西录第八卷载有服生硫黄法,其中有治水肿之验案宜参观。

　　脉沉水肿与脉浮水肿迥异，脉浮者,多系风水，腠理闭塞,小便不利。当以《金匮》越婢汤发之，通身得汗，小便自利,若浮而兼数者,当是阴虚火动,宜兼用凉润滋阴之药。脉沉水肿,亦未可遽以凉断,若沉而按之有力者,系下焦蕴热未化,仍当用凉润之药,滋阴以化其阳,小便自利,惟其脉沉而且迟,微弱欲无,询之更自觉寒凉者,方可放胆用此汤无碍,或但服生硫黄,试验渐渐加多,亦可奏效。特是肿之剧者,脉之部位皆肿,似难辨其沉浮与有力无力,必重按移时,使按处成凹始能细细辨认。

　　按:苓桂术甘汤,为治上焦停饮之神方。《金匮》日:“短气有微饮,当从小便去之，苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”喻嘉言注云:“呼气短,宜用苓桂术甘汤以化太阳(膈上)之气;吸气短,宜用肾气丸以纳少阴(肾经)之气。”推喻氏之意,以为呼气短则上焦阳虚,吸气短则下焦阴虚,故二方分途施治。然以之为学者说法,以自明其别有会心则可;以之释《金匮》，谓其文中之意本如是则不可。愚临证体验多年，见有膈上气旺而膺胸开朗者，必能运化水饮，下达膀胱，此用苓桂术甘汤治饮之理也。见有肾气旺，而膀胱流通者，又必能吸引水饮，下归膀胱，此用肾气丸治饮之理也。故仲景于上焦有微饮而短气者，并出两方，任人取用其一，皆能立建功效。况桂枝为宣通水饮之妙药，茯苓为淡渗水饮之要品，又为二方之所同乎。且《金匮》之所谓短气，乃呼气短，非吸气短也。何以言之，吸气短者,吸不归根即吐出,《神农本草经》所谓吐吸，即喘之替言也。《金匮》之文，有单言喘者，又有短气与喘并举者。若谓短气有微饮句，当兼呼气短与吸气短而言，而喘与短气并举者，又当作何解耶(惟论溢饮变其文曰气短似言吸气短)。

　　加味苓桂术甘汤验案精选

　　1.喘咳韩某，女，25岁，1986年1月29日诊。患喘咳数十年，时好时犯，冬重夏轻。近年来加重,余诊见形体消瘦，喘咳气急短气，呼多吸少，不能平卧，痰多而稀，胸胁支满，心下痞闷，时欲呕吐清水，畏寒肢冷,头眩心悸，腰膝酸痛，不欲饮食，大便稀溏，下肢微肿，舌质隐青，苔白滑，脉沉迟无力，两尺尤甚。证属脾肾阳虚、寒饮伏肺、肺失宜降。治当温阳化饮、平喘止咳。用加味苓桂术甘汤加味。茯苓15g,桂枝10g，白术15g,人参15g,干姜7.5g,炮附子5g,威灵仙10g,炒苏子15g，代赭石15g,半夏15g，陈皮10g,甘草5g,水煎温服，每日早、晚各1次。连服4剂，喘咳大减守前方去代赭石，改干姜为5g，附子3g，苏子10g,加胡桃肉15g,生白芍20g,水煎服，继用8剂，基本痊愈。嘱其常服金贵肾气丸以巩固疗效，随访3年未再复发。[云正华，张坚石，李海玲.加味苓桂术甘汤的临床应用。吉林中医药，1991, (5): 29]

　　2.腹痛刘某，女,56岁，1987年9月13日诊。患腹痛10余载，每年都因感寒而发作2~3次，每次发作约持续1~2周左右，需服西药对症治疗。近因食寒凉之品而发病，求余诊治。诊见:腹部冷痛,得温则减，腹中雷鸣,面色发白，手足厥逆，呕吐清涎,不欲饮食，大便稀溏，小便少，舌质隐青,苔白滑，脉沉迟、两尺弱。证属寒湿内阻、损伤中阳、气机失调。拟温阳散寒、祛湿止痛，调畅气机之法治之。用加味等桂术甘汤加味。茯苓10g,桂枝15g，白术15g,人参15g,干姜10g,炮附子7.5g,小茴香10g,乌药10g,香附15g,芍药20g，甘草5g，水煎服。服药1剂痛减, 2剂痛止。为巩固疗效,改附子、干姜为5g,继服2剂痊愈，随访至今未见复发。[云正华，张坚石，李海玲。加味苓桂术甘汤的临床应用。吉林中医药, 1991, (5): 29]

　　加味苓桂术甘汤临床应用

　　前列腺增生总有效率88.1%。基本方剂:茯苓、桂枝、白术、人参、干姜、附子、威灵仙、甘草、橘核、荔枝核、川牛膝、黄芪组成。若小溲灼热短赤，口干口苦，舌红苔黄脉数则去桂枝,加金钱草、黄柏、栀子;甚或小溲点滴而下，小腹胀痛，舌质暗紫或有瘀斑，脉细涩则加乌药、小茴香、王不留行。[王继升.加味苓桂术甘汤治疗前列腺增生42例.甘肃中医学院学报，1995,12 (1): 22 -23]

　　【临证提要】：本方有温阳益气，祛除寒饮，温通经络的功效，用于小便不利。今临床用于治疗前列腺增生。本方有理中、四君、四逆、苓桂术甘汤合方之意，能温补脾肾之阳，故也用于阳虚寒盛之咳喘、腹痛等。张锡纯加减法:“服药数剂后，小便微利，其脉沉迟如故者，用此汤送服生硫黄末四五厘。若不觉温暖，体验渐渐加多，以服后移时觉微温为度。”另外，肿胀剧者，可去甘草，恐其壅滞。