UC头条：医疗纠纷: 出院下楼过程中肺栓塞发作, 医院要承担责任吗?
案情介绍
2018年6月16日，患者包某“因反复上腹隐痛两月伴间断黑便四天”至苏州某医院住院治疗，诊断：胃间质瘤伴出血可能，高血压，糖尿病。入院后医院使用卡络磺钠止血等治疗。住院3天，包某病情无明显好转，遂于2018年6月19日办理了出院手续，欲转往上级医院，当天下午14时左右，患者在离开被告医院病房下楼过程中突发胸闷伴意识不清入院，送至被告医院急救室抢救。诊断：肺栓塞、呼吸心跳骤停、CPR术后、高血压病、糖尿病、胃间质瘤伴出血。2018年6月21日，包某病情危重，自动出院，并于当天去世。原告（包某家属）认为被告某医院存在过错，导致包某死亡，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。
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患方观点
原告认为：2018年6月16日，患者包某因反复上腹隐痛两月伴间断黑便四天，入住被告处就诊，被告诊断为“胃间质瘤伴出血可能，高血压，糖尿病”，2018年6月19日上午，因患者想去上级医院就诊，办理了出院手续，下午14时许，患者在离开被告医院病房下楼过程中，突发胸闷，随即意识不清，急送被告急诊抢救室抢救，被告医生会诊考虑为“急性心肌梗死可能”，在抢救近三个小时后发现无效，再查肺血管CTA，提示为两肺肺动脉栓塞，2018年6月21日，患者因肺栓塞抢救无效宣告死亡。原告认为被告的过错在于：1.被告既然诊断出患者患有“胃间质瘤伴出血可能，高血压，糖尿病”，就应该考虑到患者伴有血栓可能性大，但在2018年6月17日的病程记录中，被告医生轻率认为“深静脉血栓评分为低风险，暂无特殊处理”；2.在患者出院时，未告之患者及家属出院转院过程中应注意的风险；3.2018年6月19日下午14时许，患者在被告院内突发胸闷，伴意识不清，被告医生首先考虑的是急性心肌梗死，而非肺栓塞，且按照急性心肌梗死的诊断抢救了近三个小时后才考虑其他(肺栓塞)病因，错失了最佳抢救时间。原告认为由于被告的上述过错，导致了患者死亡，应该承担赔偿责任。为了维护自身的合法权益，提起本案诉讼。
医方观点
被告认为：本案医疗损害纠纷中苏州某医院存在的过错，经过市级、省级医学会两次鉴定，结论均为轻微原因，两级鉴定专家均使用了可能等字眼，最后的结论也充分考虑了患方的情况，所以才认定了轻微责任。江苏省医学会出具的鉴定意见书第七页所记载，医院在止血药物的使用上，可能与患者血栓的形成或加重存在一定的因果关系，请求法院在最后比例认定予以考虑。苏州某医院认可承担的比例责任为10%。
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双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定
医疗损害司法鉴定
鉴定意见：苏州市医学会于2019年7月3日医疗损害鉴定书，鉴定结论：苏州某医院的诊疗行为存在过错，医方过错与包某死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微原因。2020年5月19日，江苏省医学会作出医疗损害鉴定意见书，结论：医方的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为轻微原因。分析如下：因患者死亡后未做尸体解剖，故确切死亡原因无法明确，但根据现有病历资料，结合现场调查，鉴定专家组考虑患者死亡原因系大面积肺栓塞导致的多脏器功能衰竭而死亡。肺栓塞系以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病，其死亡率极高。该疾病起病过程隐匿，临床症状缺乏特异性，大面积肺动脉栓塞可以迅速导致血流动力不稳定造成猝死。本例系老年患者，有高血压、糖尿病等基础疾病，合并消化道出血，药物预防抗凝风险大，入院时凝血功能检查提示患者D-二聚体正常，且入院DVT评分较低，根据相关诊疗规范无需排查深静脉血栓，亦无肺栓塞抗凝药物预防或使用的指征，加之患者起病后病情发展迅速，栓塞范围广泛，短时间出现心脏骤停，抢救困难，故患者死亡主要系其自身疾病危重所致。但根据相关诊疗指南及教科书，上消化道出血首选治疗方式为PPI抑酸或镜下止血，不推荐卡络磺钠为一线止血药物，故结合临床实践卡络磺钠可能与患者血栓的形成或加重存在一定的因果关系。综上所述，医方诊疗行为存在一定过错，与患者死亡后果之间存在一定因果关系，建议其原因力大小为轻微原因。
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法院观点
本院认为，两次鉴定结论均认定苏州某医院的诊疗行为存在过错，该过错与患者死亡后果之间存在因果关系，其原因力大小为轻微原因。根据鉴定意见，患者死亡主要系其自身疾病危重所致。但被告医院未根据相关诊疗指南及教科书，选择PPI抑酸或镜下止血治疗上消化道出血，而是选择卡络磺钠止血，不当使用卡络磺钠可能与患者血栓的形成或加重存在一定的因果关系。故本院酌情确定被告苏州某医院对原告的损失承担18%的赔偿责任。。
判决结果
2021年7月22日法院判决：本判决生效之日起十五日内，被告苏州市某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告死亡赔偿金等各项损失合计155947.04元。
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笔者提醒
1.患者出院后医院仍需负责吗？
其实这是一个常识性问题，患者出院以后，出现与医院诊疗行为有关联的病情变化，医院均需负责（不一定是赔偿责任，包括随访、健康教育、复查等医疗服务），并不因住院治疗的结束而终止医患关系。林律师常遇到患者出院后在家中发生病情变化而追究医院赔偿责任的医疗纠纷，只要医院诊疗行为与病情变化存在因果关系，不管病人出院多久、是否经过其他医院的治疗，法律上仍可追溯医院的责任。另外，关于医院的救治义务，根据《医疗机构管理条例》第三十一条，医疗机构对危重病人应当立即抢救。这里的责任主体是医疗机构，也就是说只要病人还在医疗机构的范围内，如果他属于危重病人，医院就应该立即抢救。所以出院后正在下楼梯的病人，医院照样要积极抢救。
2.本案患者肺栓塞发作与医院的诊疗行为有因果关系吗？
临床上经常出现这样的“巧合”，住院期间突然出现另外一种严重的疾病发作，如本案的出院下楼的时候发生肺栓塞，如外科手术后发生脑梗塞，如冠脉造影的过程中突发主动脉夹层，浮肿利尿的患者发生急性心肌梗死，等等。如果以一种客观的心态看待，这些“巧合”的发生真的不是巧合，这是并发症，之所以认为是“巧合”，是因为病情变化与诊疗行为的逻辑性还没有弄清楚。本案患者入院前没有肺栓塞病史及肺栓塞相关症状，住院后用药三天即发生，且使用了卡络磺钠，该药对血管的通透性产生作用、缩短止血时间，不能排除其诱发深静脉血栓从而导致肺栓塞的可能。
3.医疗机构如何预防上述医疗纠纷？
本案医院肯定对赔偿15万余元感到委屈，但是其存在治疗方法不当也是客观事实。法律工作者将法律作为行为的准绳，医务人员也一样，应当将各个疾病的诊疗指南作为行医的准绳。在各个疾病诊疗指南日渐完善的今天，坚持经验医学为主并不比循证医学更科学。完全按照临床指南进行诊疗是减少医疗纠纷的法宝。