【文献摘要】微血管减压术与双等中心点伽玛刀放射外科治疗椎基底动脉迂曲扩张症所致三叉神经痛的比较
《Frontiers in Neurology》杂志 2021 年8月30日在线发表武汉华中科技大学同济医学院协和医院和武汉大学中南医院的Zhen Zhao, SongShan Chai, JiaJing Wang,等撰写的《微血管减压术与双等中心点伽玛刀放射外科治疗椎基底动脉迂曲扩张症所致三叉神经痛的比较。Comparison of Microvascular Decompression and Two Isocenters Gamma Knife for the Treatment of Trigeminal Neuralgia Caused by Vertebrobasilar Dolichoectasia》（doi: 10.3389/fneur.2021.707985.）。
背景:
椎基底动脉迂曲扩张症(VBD)是三叉神经痛(TN)的罕见病因之一。VBD致TN (VBD-TN)患者常用的手术治疗方法是微血管减压术(MVD)和伽玛刀放射外科治疗(GKRS)。但两种方法的治疗效果尚未在临床上进行比较，因此本研究旨在评估MVD和GKRS治疗VBD-TN患者的治疗效果。
三叉神经痛(TN)主要表现为在由眼支(V1),上颌支(V2)和下颌支(V3)组成的三叉神经分布区域的反复突发性电击样或针刺样疼痛，（recurrent paroxysmal electric shock-like or acupuncture-like pain in the distribution area of the trigeminal nerve that is composed of the eye branch (V1), the maxillary branch (V2), and the mandibular branch (V3)）,通常持续数秒钟。包括刷牙、漱口、洗脸、咀嚼等举动，尤其是吃冷或热的食物，均可诱发三叉神经痛。普遍认为三叉神经痛的原因是桥小脑角区三叉神经被责任血管压迫，常见的责任血管（Common offensive blood vessels）包括小脑上动脉(SCA)、小脑前下动脉(AICA)、小脑后下动脉(PICA)和混合性动静脉。而由椎基底系统迂曲扩张引起的TN仅占所有类型TN的2.7%，如果基底动脉位于斜坡边缘外侧或鞍背外侧（lies lateral to the margin of the clivus or dorsum sellae），或在鞍上池平面以上分叉（ bifurcates above the plane of the suprasellar cistern），则认为椎基底动脉系统被拉长（ be elongated）。当基底动脉直径>4.5 mm时，则认为存在扩张(Ectasia i)。一旦如同其他血管引起的TN一样诊断VBDTN时，也应首先选择药物治疗。常用药物有卡马西平、奥卡西平、苯妥英等。当药物不能控制疼痛症状时，应考虑手术治疗作为替代方法。对于这些患者，已使用了各种外科技术，包括微血管减压术(MVD)、伽玛刀放射外科(GKRS)、经皮甘油毁损、经皮球囊压迫(PBC)、经皮射频热凝(PRT)。MVD可以被认为是治疗VBD-TN最明确、最持久的方法。然而，有研究报道VBD-TN患者的术后预后在复发和并发症方面相对不令人满意。这些不令人满意的结果可能是由于血管壁体积大、血管壁僵硬和动脉流量高（ be attributed to large-volume, stiff vessel walls, and high arterial flow），使其比小动脉(如最常见的责任动脉小脑上动脉)活动能力更弱(12,14)。考虑到这些因素，再加上开颅手术的风险极高，很多外科医生可能会选择其他手术治疗;例如，GKRS是最常用的替代方案，特别是对老年体弱的器官功能障碍患者。然而，单等中心点GKRS治疗TN，特别是对大血管压迫引起的三叉神经，疼痛缓解差。有报道称，两个等中心点GKRS可以完全覆盖责任血管，显著提高疼痛缓解率。据既往研究了解，MVD和两个等中心点GKRS均能有效缓解VBD-TN患者的疼痛，但两种技术的有效性和安全性值得研究，目前尚无报道。因此，我们回顾性比较了VBD-TN患者接受MVD和GKRS的治疗结果。
方法:
在武汉市协和医院对从2011年3月至2019年3月接受治疗的进行回顾性研究。本研究共纳入80例诊断为VBD-TN的患者，根据手术方式分为MVD组(n = 46)和GKRS组(n = 34)。对两组患者的影像学资料、术中表现、治疗结果及并发症进行分析比较。同时探讨两组患者治疗效果的影响因素。
GKRS组患者采用Leksell B型伽玛刀(Elekta Instruments, Stockholm, Sweden)治疗。局部麻醉后，在颅骨上安装Leksell G型立体定向架。然后采用3.0 T MRI明确三叉神经与其周围血管的关系，层厚1mm，未进行间隔定位扫描。在三叉神经根进入区附近放置一个4毫米的等中心点，在远端脑池段放置另一个等中心电。由于两个靶点距离较近，两个等中心点的50%剂量曲线往往部分重叠并连接成葫芦形状（ cucurbit shape）。如果脑池段的部分三叉神经被椎动脉或基底动脉严重移动，且难以清楚地显示,尽可能根据识别情况,将一个靶点被放置在REZ区域，，且其他靶点往往是放置在三叉神经进入Meckel腔处后方2-3毫米（ placed 2 3mm behind the trigeminal nerve enters Meckel s cavity）。中心最大剂量为80-90Gy，等剂量曲线为50%，桥脑表面剂量不超过20Gy(图2)。
图2 | 分别在轴位(A)、矢状位(B)和冠状位(C)显示双等中心点伽玛刀照射VBD-TN患者的三叉神经。红色箭头表示迂曲扩张的椎基底动脉。图中清晰显示患侧脑池段三叉神经全长，50%等剂量线(45Gy，黄色圈)和9.8Gy等剂量线(绿色圈)。
结果:
MVD患者比GKRS患者年轻(中位年龄分别为61.1岁和65.4岁，p = 0.03)。MVD组的中位随访时间为61.1个月，GKRS组的中位随访时间为56.8个月。97.8%的MVD患者和78.9%的GKRS患者出现了良好的结果[巴罗神经研究所(BNI)疼痛评分，BNI评分I-II级] (p = 0.009)。MVD术后1、3、5、和7年的患者预后良好的百分比分别为95.7、85.1、74.2、和74.2%， GKRS治疗后1、3、5、和7年的患者预后良好的百分比分别为76.5、66.2、56.6、和47.2% (p = 0.031)。MVD术后组(除面部麻木外)的并发症发生率均高于GKRS治疗组的(p = 0.036)，但GKRS治疗组新发和恶化的面部麻木发生率较低(p<0.001)。
\结论:
MVD在获得和维持VBD-TN患者良好预后方面优于GKRS治疗，但除面部麻木外，MVD还存在更多并发症。因此，治疗方案可以根据病人的特殊情况和愿望进行定制。