一文理解桂枝类方的方义及应用
中医书友会第746期
每天一期,陪伴中医人成长
作者/陈瑞春
编辑/徐靖婷 ⊙ 校对/钱增显
I 导读:柯韵伯先生谓桂枝汤为仲景“群方之魁”。其组方严谨,又暗藏深刻的医理,故用之临床加减灵活。本文陈瑞春先生条分缕析了桂枝汤类组方医理,详细阐述了桂枝汤类兼证以及变证,又结合临床医案具体展示其用法。深度好文,值得一看。
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桂枝汤类方探讨
《伤寒论》中的桂枝汤类方,仅只有19味药,而演变为20余方,可见仲景组方的原则性和灵活性。通过桂枝汤类方的讨论,可以进一步体现“辨证施治”的特点。现就桂枝汤类方的若干问题,作一粗略的归纳和探讨。
一、桂枝汤概说
桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药所组成。论其性味,桂枝性温味辛甘,芍药性微寒味苦酸,甘草炙用性微温味甘,生姜性温味辛,大枣性微温味甘,诸药合用具有辛甘苦酸四味,是调和营卫、滋阴和阳的良方。论其组织,桂枝汤是由两队药所组成,桂枝配甘草入生姜,辛甘温养阳气,亦即辛甘化阳之意;芍药伍甘草入大枣,酸甘滋养阴血,亦即酸甘化阴之义。柯韵伯说“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方。”还有的医家说,桂枝汤是“无汗能发,有汗能收”之剂,这样估价(释:估价即对人或事物给以评价)桂枝汤的作用是很确切的。因为桂枝汤方的组织,“阳中有阴,刚中有柔;攻中有补,发中有收。”所以说,桂枝汤的功用并非是单方面的。
概括地说,桂枝汤方的组织包含了“对立统一”的辩证法则,方中既有阴阳的对立,又有动静的结合,既相反而又相成,药味之间互相是对立的,但又是以对方的存在而发挥自己的作用,以达到相对的统一。这就是桂枝汤被称为“群方之魁”的理由所在。
有人认为,桂枝汤的作用,是培养汗源,取正汗以祛邪汗。如果说从桂枝汤的主治功用来看,笔者是赞同这一说的。因为桂枝汤确有培补中焦、兴奋胃气之功。谷气旺盛,汗源则充沛。所以说服桂枝汤后所取之汗是正汗,正汗出而使营卫不和的邪汗自止,这是符合病机的。同时,结合方后“……服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”的服法来看,培养汗源,取正汗的用意就不言而喻了。
此外,前人有“桂枝下咽,阳盛则毙”之戒,这是指桂枝汤全方而言,非指桂枝单味药。如果说桂枝单味药,也能下咽则毙,那就又当别论。还必须指出,仲景提出“酒客”不可用桂枝汤。这是因为桂枝汤方具有辛温助阳、攻中有补的作用,所以凡是湿热蕴中、阳热内盛者,无疑是不能用桂枝汤,这是有临床意义的。
二、桂枝汤证的本证
桂枝汤证的本证,即是太阳表虚证。《伤寒论》说:“太阳中风……啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”又说:“太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。”再结合“太阳病,发热汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”等原文综合来看,桂枝汤证必须具备头痛、发热、恶风寒、自汗出、脉浮缓、舌苔薄白等主症。因为太阳主一身之表,风寒之邪客于肌表,在表之卫气不固,内外合因,邪正交争于体表,营卫不和,脏无他病。所以,发热自汗出、恶风、脉浮缓是桂枝汤证的辨证要点,也是区别于表实证的鉴别之处。
三、桂枝汤证的兼证
桂枝汤证的兼症,内容繁多,牵涉面广,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。兹分述于后。
(一)兼项强症
太阳的经腧部位为寒邪所束,经气不舒,表现为“项背强几几,反汗出恶风”,用桂枝汤解肌,加葛根以散经腧之邪。此即论中“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之”的意思。这与表实无汗之“项背强几几”比较,一者有汗,一者无汗,有表实与表虚之别。临床用本方治“落枕”,疗效甚捷,亦有经年项部不适者用之亦验。近年用本方加生黄芪、姜黄、秦艽之类,治疗颈椎增生症,亦能改善症状,获得疗效。
(二)兼喘症
凡有宿喘之人,多有肺气不足,新感风寒,可以用桂枝加朴杏汤主治,《伤寒论》说“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳。”但应明确,本方用于喘家,应有表虚证悉具,如系表实兼喘似无效益。若与小青龙汤比较,彼则重在寒水射肺,有饮邪可征;此则以喘为著,且有表虚诸症。至于论中“太阳病,下之微喘者,表未解故也”,仍主以桂枝加朴杏汤,这就应当活看。因为它只是下后表未解的治法,既不能认定“微喘”一证,亦不可执定桂枝加朴杏一法。
(三)兼风湿证
《伤寒论》说:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这是太阳病的类似症,属杂病范畴。《内经》称为痹症。日人丹波元坚说:“风非中风,盖总括风寒之词。”体现了《素问·痹论》“风寒湿三气杂至合而为痹”的意思。三气杂合的痹证,与风寒致病虽有类似之处,但性质上又略有区別,临床证候亦不尽相同。本方实即桂枝汤去芍加附子,且附子用量(三枚)特大,皆在驱散寒湿以镇痛,有别于回阳救逆的附子之用法。若“骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧”的风湿留着关节证,则用甘草附子汤,温经散寒以定痛。
(四)兼郁热证
《伤寒论》说:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”此即太阳表邪未解,因循失汗,里热已成。究其病机亦属表实内传阳明,故必有口渴、心烦、舌苔薄黄、脉浮数等症,若与大青龙汤比较,病机大致相同,且二者的禁忌一样。所不同者仅病势有轻重之别,应当细辨。
论中还有太阳病发热恶寒,热多寒少,面有热色,不能得小汗出而身痒,用桂枝麻黄各半汤;或如疟状一日再发的用桂枝二麻黄一汤,前者发汗力较强,后者发汗力稍逊,二者皆属于桂枝汤的权变法。
(五)兼阳虚证
本证是表虚证的常见证,柯韵伯说:“太阳病……虚则易陷少阴”,证之临床确实如是。如表病汗不如法,损伤心阳,以至心下悸欲得按,用桂枝甘草汤主治,二味扶阳补中,是阳虚之轻证,笔者常以此方合枳实栝萎薤白半夏汤,治胸痹短气,属痰浊闭阻心阳者,常获疗效。又如“发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸”的表邪未解、卫阳已虚之证,用桂枝加附子汤主治,其效甚捷,往往以小剂一、二服即取效。再如,烧针令汗发奔豚的桂枝加桂汤,是属心阳损伤,寒气乘之上犯。其实,未经发汗,素禀阳气不足而见“气上冲”者,用之亦验。他如桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,以及桂枝甘草龙骨牡蛎汤等,均属汗后伤阳,随其病机不同,变证各异,而以桂枝汤为基础加减运用,其辨证立法、组方用药都是十分严密的。
(六)兼营虚证
《伤寒论》说:“发汗后,身疼痛,脉沉迟”的汗多伤营血证,用新加汤主治。因为桂枝汤原方旨在调和营卫,但因汗出过多而使营血耗损过甚,故加芍药以滋养营血,复加人参以补汗后之虚,所以能治营血失养的身痛症。本方与后世补中益气汤加桂枝治气虚感冒身痛,一则偏重营弱,一则偏重气虚,两相比较,病机殊别,各有侧重。
(七)兼里实证
本太阳病下后大实痛,是因腐秽积滞于肠胃,其病属实,用桂枝加大黄汤除邪止痛。许宏说:“表邪未罢,若便下之,则虚其中,邪气反入里。……若脉沉实,大实而痛,以手按之不止者,乃脾实也,急宜再下,以桂枝汤以和表,加大黄以攻其里。”许氏补出了脉沉实、按之痛不止的腹症,这样更为贴切。但此证属太阴,是否当行大黄之攻下,尤当审慎,不可粗疏。至于桂枝加芍药汤所主治的腹满,是阳邪下陷,脾气不和,这里就不赘述。
四、桂枝汤证的变证
桂枝汤证的变证,与上述兼证稍有不同,其所同者是表虚的变证,虽以桂枝汤之法,而易桂枝汤之方,这就有必要分开来论述。
(一)阳虚停水证
《伤寒论》说:“……心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条应与《金匮》“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,其脉沉紧”和“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”等合参。因为脾胃中阳不足,水气内停,蒙闭清阳;有形之饮停聚中焦,故头眩心下痞满,用苓桂术甘汤健脾利水以化饮。这就是“病痰饮者,当以温药和之”的意思。
此外,苓桂甘枣汤证,是因汗后欲作奔豚,其人脐下悸,属心阳不足,下焦水气偏胜,故变桂枝汤为苓桂甘枣汤以利水气,平冲逆。至于桂枝去桂加苓术汤,病机与上述有相同之处,但因其去桂去芍争议甚多,这里就略而不谈。
(二)中阳不足证
《伤寒论》说:“伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”。所谓二三日是指未经汗吐下而“心中悸而烦”,《医宗金鉴》说:“心悸而烦,必其人中气素虚”。故用小建中汤补虚建中。论中尚有土虚木旺、木抑土中的“腹中急痛”,亦可用上方主治,其所以悸烦腹痛均可以小建中汤治疗,因为甘药之用,足以资养脾胃,生长营血,所谓“肝得之而木气疏和,心得之而火用修明”,故腹中急痛、心悸而烦二者都能获效。
五、病案举例
桂枝加附子汤案
吴XX,男,32岁,农民。1970年3月就诊。患者因劳动时淋雨,当晚头身重痛,恶寒发热无汗,次日就诊时,体温38.8℃,脉象浮数,舌苔薄白,二便如常,不呕不渴。已用羌活,独活、荆芥、防风、蔓荆子、川芎、白芷等祛风胜湿药,服1剂,汗出甚多,身痛反剧,不发热,身寒怕冷,围帐覆被而睡且身不热,体温36.5℃,舌苔白润,脉象微细。处方:制附片6克、桂枝6克、西党参15克、白芍6克、炙甘草5克、生姜3片、大枣3枚。服1剂后,肢体暖和,恶寒减轻,汗少身不痛。继服1剂后,恶寒知饥索食,诸症痊愈。休息2天后恢复劳动。
按:风寒外感虽未用麻桂发汗,而祛风胜湿药亦可过汗。本例即发汗伤阳,故汗后身寒更甚,用桂枝加附子汤温阳益卫,加党参益气补虚而获效。
桂枝加葛根汤案
宙XX,女,41岁,教师。1978年2月初就诊。自述颈项部不灵活,转动不自如已2~3个月,且伴有上肢麻木感,手臂举动不便,其他如常。脉缓,舌苔薄润。当即以桂枝加葛根汤方数剂,并嘱其摄片检查。
二诊,经X线摄片检査,确诊为颈椎增生症,并诉服前方后,颈项部略感转动灵活,脉舌均正常。处方:桂枝6克、赤白芍各6克、生黄芪15克、秦艽10克、姜黄10克、葛根15克、生姜3片、大枣3枚、炙甘草5克,服20余剂,自觉颈部俯仰灵活,手麻木减轻。近1年多,病未复发。
按:此虽颈椎增生症,表现仍为“项背强几几”,病位属太阳经,故以桂枝汤滋阴养阳,加益气活络升津药取得近效。是否能巩固,还有待长期观察。
桂枝甘草汤案
王xx,女,41岁,教师,1978年4月初就诊。
主诉:胸闭闷憋,时而感气促,气不足息,喜欢叹气,遇阴雨天,胸闷更甚,心悸心慌,疲乏无力,舌苔白润滑,脉缓而弱,偶见间歇。心电图正常。诊为心阳不足、胸阳闭阻。拟用桂枝甘草汤合枳实栝萎薤白汤加味。处方:桂枝6克、生黄芪15克、瓜蒌壳20克、薤白12克、枳壳10克、炙甘草10克、橘络10克,服5剂。
二诊,服前方后,胸闷减轻,心胸舒畅而欢快,不叹气,心悸减,脉息平和无间歌。守前方加党参15克,继进5剂。
三诊,服前方10余剂,诸症已罢,一切正常。瞩其服归脾丸以善后调理。随访至今,心悸气短之症未复发。
按:桂枝甘草汤温养心阳,加参芪益气,合枳实栝蒌薤白汤宣通胸阳,故能主治心悸气短的胸痹证。如确诊为冠心病者,加活血化瘀药合用,亦可缓解症状,能获近期疗效。
桂麻各半汤案
王XX,女,28岁,工人,1979年2月就诊。病者患荨麻疹多年,经常反复发作,遍身瘙痒,尤以身体暴露部分疹块特多,痒得难以坚持工作。检查所见,头面四肢一经风吹即起红色疹,高出于皮肤,瘙痒特甚,烦躁不宁,饮食无异常,二便正常,月经先期。脉息如常,不缓不紧,舌苔薄润。曾服清热祛风凉血药,以及西药镇静剂、抗过敏药均罔效。姑拟麻桂各半汤合四物汤试治。处方:麻黄5克、桂枝5克、赤白芍各6克、杏仁10克、生地15克、当归10克、川芎5克、甘草5克、路路通15克、生姜3片、大枣3枚。服5剂。
2个月后,曾为她诊治的医师转告,病者服上药5剂后,疹块消失,病未复发,一切良好。
按:麻桂各半汤本为治风寒外束于皮肤之表证,合变通四物汤,养血良血以疏风,内外合治,故能主治本证。
苓桂术甘汤案
黄XX,女,42岁,技术员,1973年4月就诊。患者被确诊为“风湿性心脏病”,已多次住院治疗,病史3年。胸闷心悸心慌,面部及两脚浮肿,呼吸气短,喘咳吐稀痰,甚至口唇发绀,恶寒身形振颤,睡寐不宁,食少腹胀,大便稀溏,小便短少,脉细弱,舌苔白润质淡。用苓桂术甘汤加味试治。处方:茯苓15克、白术12克、桂枝10克、炙甘草10克、广陈皮10克、法半夏10克、生黄芪15克、防己10克、车前仁12克。服5剂。
二诊,服前方后,心悸、浮肿减轻,呼吸较畅利,咳减痰少,小便增多,食纳稍增,脉仍细弱,舌苔薄白润,守前方加制附片10克,继服5剂。
三诊,前方继进5剂后,心悸浮肿再度减轻,呼吸均匀,唇不发紫,不恶寒,咳仍吐稀痰,睡寐安宁,脉缓而弱,舌质淡红苔白。处方:制附片10克、生黄芪15克、桂枝6克、白术12克、茯苓15克、炙甘草10克、法半夏10克、五味子5克、党参15克,服5剂。
四诊,上药服10余剂,诸症悉减,浮肿消退,心不悸,咳减痰少,饮食倍增,脉缓有力,舌苔薄润。嘱前方再进10剂以巩固疗效。
两年后随访,病者坚持上半班。如遇心悸发作,或感冒引起身痛,胸闷心悸,即用第三诊方,服数剂后诸症悉减,至1978年底,患者陆续服上药近100余剂,体略发胖,病未复发。
按:本案虽为“风心”病,但究其病机,乃中阳不足,痰饮停聚,故用苓桂术甘汤加味主治。由于病者素体脾肾不足,症药相符,虽长期服用,未见不良反应,且成了常备之药。
总之,桂枝汤及其类方,在《伤寒论》中占有极为重要的位置。这一类方是围绕着桂枝汤加减化裁,既可治外感疾病,也可治内伤杂病,临床运用甚广。对于其病理药理如何用现代科学的手段进一步研究,使它的适应症、临床指征更加明确,便于掌握运用,还有许多工作要做,有待于整理提高。