眼科门诊病历书写

主诉：主要症状+持续时间，少于20字

眼科病人，主要为视力障碍，感觉性症状，外观问题

病史采集：

现病史：起病时间，诱因，主要症状+伴随症状，治疗过程，有意义的阴性症状

既往史：类似眼部发病史、眼部手术史

家族史、遗传史、全身病史

注意：眼别，与眼病相关的全身病史

检查顺序，由外向内，先右后左

视力：远视力、戴镜视力；针孔视力；光感，光定位；近视力

眼压

眼睑：

红肿？浮肿？硬结？内外翻？

睫毛情况，两侧对称？

上睑提起及闭合功能？

常见：睑缘炎，眼睑缺损，上睑下垂，睑内外翻，色素痣

泪器：

泪小点位置、泪囊区、挤压有无分泌物、泪腺区有无压痛或肿块

常见：慢性泪囊炎、泪囊区囊肿、泪腺肿瘤

结膜：

有无充血、出血、瘢痕、水肿、滤泡、乳头、睑球粘连、异物、溃疡、

角膜：

溃疡、混浊、新生血管、KP

荧光素染色，角膜知觉检查

巩膜：

有无黄染、姐姐、充血、压痛

前房：

深浅，有无积血、积脓或异物

虹膜：

颜色、纹理，有无新生血管、萎缩、姐姐、粘连、震颤、根部离断及缺损

瞳孔：

双侧等圆等大？位置居中否？

光反射检查

晶状体

透明度、密度

位置及形态

散瞳检查

眼底检查：

玻璃体：有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离、增值性病变

视网膜、脉络膜、视神经

眼球运动

诊断：

眼别+病名

与主诉相应的诊断为第一诊断

不要遗漏诊断

眼部正常专科体检（大病历）

视力：

眼睑：眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛与睑缘位正，眼睑启闭正常

泪器：泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅

结膜：结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无解释、疱疹及义务，结膜囊未见脓性分泌物

巩膜：巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛

角膜：直径约11mm，透明，无知觉减退、混浊、浸润、着色及溃疡

前房：深度正常，无变深变浅，无积血、积脓及异物，闪光（-）

虹膜：虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管

瞳孔：瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在

晶状体：透明，无混浊及脱位

玻璃体：透明，无液化、混浊、积血、积脓

眼眶：眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折

眼球：饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如

眼压：

眼底：眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。