预防性脑放疗，局限期小细胞肺癌要不要做？
目前各大指南对于一线（初始）放化疗缓解的局限期小细胞肺癌，均推荐进行预防性脑照射（PCI），但这一推荐是基于没有进行脑部核磁共振(MR)密切监测时代的研究数据。近年已经有前瞻性随机对照研究显示广泛期小细胞肺癌以MR密切监测代替PCI不影响患者生存，那么局限期患者能否依样画葫芦呢？
近日JAMA Network Open发表一项MD.安德森癌症中心的回顾性研究显示胸部放疗获益的局限期患者，接受PCI与生存获益无关。
研究纳入1992年至2012年间在MD.安德森癌症中心接受治疗的局限期小细胞肺癌患者，其中205例接受了PCI，92例没有接受PCI，所有的患者均在基线时接受过MR检测，初始治疗后接受过MR或CT脑部检测，所有患者均接受了胸部放疗且没有疾病进展。
研究人员依据性别、年龄、肿瘤大小、放疗剂量，化疗方案，放化疗疗效，体能状态等因素匹配两组患者，使两组患者临床特征基本一致以便比较。匹配后PCI和无PCI组各有84例患者。
图一：匹配前无PCI组患者年龄较大，体能状态较差，初始治疗完全缓解较少，匹配后两组患者特征基本一致。
研究结果显示在排除死亡影响时（即将死亡算作竞争风险），无PCI组的3年未经调整的脑转移累积发生率高于PCI组（20.40% VS. 11.20%），但差异无统计学意义(P = 0.10)。考虑胸部放疗剂量、肿瘤大小因素影响后，PCI组3年脑转移发生风险降低48.7%，HR=0.513（95％CI，0.239-1.098，P = 0.09），但差异同样无统计学意义。这说明PCI可能不能明显降低局限期患者3年脑转移累积发生率。
图二：脑转移累积发生率曲线，黄色为无PCI组，深蓝色为PCI组
总生存期方面，PCI组相比无PCI组死亡风险下降了15.6%（HR，0.844，95％CI，0.604-1.180; P = 0.32），差异无统计学意义。考虑了性别、年龄、体能状态、肿瘤大小、胸部放疗剂量因素后，PCI与局限期患者总生存期改善依然没有相关性
（HR=0.787；95％CI，0.558-1.110；P =0 .17）。
图三：总生存期曲线，黄色为无PCI组，深蓝色为PCI组，可见PCI组曲线虽然多数时候在无PCI组曲线之上，但两条曲线没有明显分开，优势不够明显。
图四：年龄、性别、体能状态、肿瘤大小、胸部放射剂量以及是否PCI对总生存期改善的影响，只有年龄一项与总生存期改善显著相关。
PCI假定所有患者都会脑转移，因此不管三七二十一先全脑照射，支持这种做法的证据都来自MR密切监控未开展的时代，那个时代不会对无脑转移症状的患者主动进行MR检测，因此接受PCI的患者中有多少实际已经存在脑转并不清晰，另一方面PCI的神经毒对患者生活质量的影响不容忽视。
近年由于日本的大型随机对照研究结果显示广泛期小细胞肺癌主动MR监测的生存期并不劣于PCI，因此现在PCI对于广泛期患者只是一个治疗选项。而局限期患者主动MR监测和PCI的对照研究只有一些小样本的回顾性研究，例如最近发表的MD.安德森癌症中心的回顾性研究，这些回顾性研究显示局限期PCI并不能带来生存获益，但是限于回顾性研究的局限性，这些研究还未能动摇目前局限期治疗指南对PCI的推荐。
当然临床实践中并不是所有局限期患者都接受了PCI，哪些患者没有接受PCI呢？我们可以从MD.安德森癌症中心的这项回顾性研究中看到没有接受PCI的局限期患者一般年龄较大，体能状态较差，初始放化疗缓解相对不明显。
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参考资料
Todd A. Pezzi et al. Rates of Overall Survival and Intracranial Control in the Magnetic Resonance Imaging Era for Patients With Limited-Stage Small Cell Lung Cancer With and Without Prophylactic Cranial Irradiation.
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2763663?guestAccessKey=949e0ada-f816-431a-81b0-11d014f8dea0&utm_source=silverchair&utm_campaign=jama_network&utm_content=onc_weekly_highlights&cmp=1&utm_medium=email