【名医话临床】程士德：胁痛的辨证论治
胁 痛
【定义】
胁，指胁肋部，在胸壁两侧，由腋部以下至第十二肋骨部的统称。胁痛是以一侧胁肋或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，也是临床上常见的一种自觉症状。胁痛之病名首见于《黄帝内经》，后世亦有“胁下痛”、“心胁痛”、“季胁痛”等。西医学的急慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、急慢性胆囊炎、胆道结石等病，表现以胁痛为主要症状者，可参照本病治疗。
【诊断要点】
凡是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的即可诊断。或参考B超、CT检在，有肝脾肿大或胆囊病变者。
【历代医家诊治概况】
《黄帝内经》始创胁痛病名并明确指出胁痛的发生与寒、热、瘀等因素有关。《难经》在此基础上指出与人的情志因素密切相关，这一理论的产生，打破了外因致病的局限性，对后世关于本病的治疗打下了基础。张仲景承《内经》、《难经》之说，提出治胁痛的具体措施，制大黄附子汤、小柴胡汤，完善了该病的中药治疗。晋代葛洪创立胁痛的综合疗法，除内服法，还提出了用熨法和灸法治疗本病。至唐代，孙思邈《千金要方》把胁痛的发病脏腑主要责之肝胆，分为肝实热、肝虚寒，以清肝利胆，温经散寒之法治疗胁痛，并附方十余首。宋元时期，在胁痛的病因上进一步重视七情因素，治疗上丹溪提出“木火盛，宜以辛散之，以苦泻之，当归龙荟丸、泻青丸主之；死血，宜以破血为主，润血为佐，复元活血、当归导痰等主之；痰，宜以去痰行气，二陈汤加南星、青皮、香附、青黛等主之。”明代《景岳全书》丰富了胁痛理、法、方、药诸方面的内容，首先将胁痛分为内伤、外感两大类，并将内伤胁痛的发病机理归纳为郁结伤肝、肝火内郁、肝肾阴亏、痰饮停伏、外伤血瘀等，治疗上列四十余首从疏肝理气、清肝利胆、温化痰饮、活血化淤、健脾和胃、养血柔肝等方面入手的方剂。清代对胁痛的病因重申“外伤风冷”，并补充了湿热郁火的内容，治以伐肝泻火为要，并筛选方剂十首，运用于临床，每获良效。
【病案】
案（一）王××，女，46岁。
初诊：1997年9月21日
劳累后胁痛，至今已半年，平日心悸，胸闷，眠差，血压偏低，10.64/6.65 kPa (80/50 mmHg)，近一周胁痛加剧，自觉周身乏力，月经后期，量少，色淡，四肢怕冷。面色㿠白，体形较瘦弱，舌淡，苔薄白，脉弱无力。
诊断：胁痛（气血两虚）。
治则：益气养血，疏肝通络。
处方：炙黄芪30克 党参10克 当归10克
白芍20克 生地黄30克 柴胡10克
枳实10克 桂枝10克 生龙牡各20克
陈皮10克 郁金10克 炙甘草10克
黄连10克 生阿胶（烊化）10克
鸡子黄（冲）1个。
七剂，水煎服，每日一剂。
二诊：1997年9月28日
胁痛缓解，眠可，心悸、胸闷减轻，仍觉周身无力，纳差，胸胁肩背时有窜痛，四肢酸软，怕冷，面色稍好转。舌淡红，苔薄白，脉弱。上方去枳实、炙甘草，加川芎、延胡索。
处方：炙黄芪30克 党参10克 当归10克
白芍20克 川芎10克 生地黄30克
柴胡10克 郁金10克 陈皮10克
桂枝10克 生龙牡各20克 延胡索10克
乌药10克 黄连10克
生阿胶（烊化）10克 鸡子黄（冲）1个。
十剂，水煎服，每日一剂。
三诊：1997年10月7日
胸胁肩背窜痛缓解，纳差、食后脘腹胀闷不适、四肢怕
冷好转，眠可，自觉全身有气力，但活动或劳累后胁部偶有
隐痛。B超检查未见异常。面色红润，舌淡红，苔薄白，脉
微弱，肝区无压痛。上方去郁金、陈皮、桂枝、生龙牡、黄
连、生阿胶、鸡子黄，加熟地黄、香橼皮、焦三仙、香附、
桃仁、红花。
处方：炙黄芪30克 党参10克 当归10克
川芎10克 白芍20克 生熟地黄各20克
柴胡10克 延胡索10克 香橼皮10克
焦三仙各10克 枳实10克 乌药10克
香附10克 桃仁10克 红花10克
七剂，水煎服，每日一剂。有效可续服。
四诊：1997年10月22日
服上药十四剂，胁痛消失，饮食恢复，周身有力，无酸软不适。舌淡红，脉微弦。诸证消失，可停药。
案（二）张××，女，30岁。
初诊：1998年9月l3日
1996年患黄疸性肝炎，已愈。现劳累后两胁胀痛，目赤痛，口干口苦，展起恶心，全身无力，纳差。B超提示肝小叶血管瘤。肝功正常。面色萎黄，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑数。
诊断：胁痛（肝胆湿热）。
治则：疏肝利胆，清热止痛。
处方：柴胡10克 黄芩10克 半夏10克
茵陈蒿30克 郁金10克 青皮10克
木香10克 生山栀子10克 青黛（包）6克
赤白芍各15克 延胡索10克 金钱草10克
厚朴10克
七剂，水煎服，每日一剂。
二诊：1998年10月30日
两胁胀痛明显好转，口干口苦缓解，仍纳差，大便干，全身无力。上方去青皮、生山栀子、青黛、赤白芍、厚朴，加夏枯草、龙胆草、焦三仙、莱菔子、枳实、砂仁、炙黄芪、炒白术、炒山药。
处方：柴胡10克 黄芩10克 半夏10克
茵陈蒿30克 金钱草20克 夏枯草20克
龙胆草20克 焦三仙各10克 莱菔子10克
郁金10克 延胡索10克 枳实i0克
木香10克 砂仁6克 炙黄芪30克
炒白术10克 炒山药20克
七剂，水煎服，每日一剂。
三诊：1998年11月7日
胁痛消失，口干口苦、大便干缓解，饮食正常。舌淡红，苔微黄，脉弦微数。考虑患者曾患肝小叶血管瘤，上方去黄芩、半夏、茵陈蒿、夏枯草、龙胆草、莱菔子、枳实、木香、砂仁，加桃仁、红花、当归、川芎、香附、枳壳。
处方：炙黄芪30克 炒白术10克 炒山药20克
柴胡10克 郁金10克 延胡索10克
金钱草30克 焦三仙各10克 桃仁10克
红花10克 当归10克 川芎10克
香附10克 枳壳10克
1剂，水煎服，每日一剂。如病情稳定，即可停药。
【分析】
历代医家治胁痛多遵“不通则痛”之理，以通法为主要治法，殊不知临床诊之，不独于此。本病案（一）为气血虚，肝胆之脉失其所养而不荣则痛的病例。肝主藏血，主筋脉，为罢极之本，其特点是体阴而用阳，肝主疏泄，调畅气机，调节情志，疏泄胆汁。肝血不足，则血虚无以载气，血虚无以濡经脉，往往是形成肝气郁滞，肝脉挛急疼痛的重要病因。程士德教授治此以虚为主，以瘀为辅进行立方处药，以芪参重用补气行气，四物汤合黄连阿胶鸡子黄汤养血，佐以疏肝理气活血之品，气血得补，气以行瘀，血以荣脉，无虚无瘀，肝脉通达，胁乃肝脉之所布，故自可痛止。就胁痛的病位而言，不离肝，胆肝多郁，胆多热，肝胆湿热为胁痛的重要病机。案（二）即属此。程士德教授治此型胁痛虽多用清热利湿，疏肝利胆之品，如龙胆草，生山栀，青黛，金钱草，黄芩，茵陈，夏枯草等，然念念不忘保养脾胃之气，遵见肝之病，乃知肝传脾，当先实脾之旨。另一因利药多苦寒，易伤脾胃；二中焦乃气机之枢，重在调和，中焦郁滞，湿热由生；三脾胃为气血生化之源，气血充，肝脉得养，诸痛皆消，故始终佐以炙黄芪、炒山药、炒白术、焦三仙、木香、砂仁等，实为程士德教授治肝病之妙处。
图书名称：程士德临证论治
图书作者：苏晶 主编