青少年成长的烦恼 | 胫骨结节骨软骨炎影像表现与鉴别诊断

概述

胫骨结节骨软骨炎，又称胫骨结节骨骺炎、胫骨结节缺血坏死、Osgood–Schlatter 病等，多见于爱好运动的青少年，外伤史不明显。

发病机制

胫骨结节骨软骨炎主要是由于髌韧带胫骨结节附着处出现肌腱下滑囊炎或肌腱炎等，然后与周围病灶发生骨化和钙化出现局部隆突。青少年由于处于快速生长发育时期，如果髌韧带附着处张力增高，很容易引发胫骨结节骨软骨炎。也有研究者认为, 髌腱软组织损伤是导致胫骨结节骨软骨炎主要原因，髌腱软组织出现腱鞘炎和异位骨化，髌韧带的牵拉，会使得胫骨结节处的成骨细胞更加活跃，从而导致胫骨结节增大和突出。由于发病基础不在骨骺而是韧带, 所以成年人也可发病。

临床表现

临床表现主要为膝前方的局限性肿胀且疼痛。患者上下阶梯、跳、跑时疼痛明显。下跪时局部因受髌韧带紧张牵拉，直接压迫而疼痛更为加重。外伤史多不明显，休息后疼痛可缓解或消失。

风险因素

①年龄：多发生在青春期。发病年龄又因性别而异，由于女孩比男孩更早进入青春期，该病通常发生于 12-14 岁的男孩和 10-13 岁的女孩。

②性别：在男孩中更为常见，但随着越来越多的女孩参与体育活动，性别差异正在缩小。

③体育运动：最常发生在跑步、跳跃和快速改变方向的运动中。

④肌肉紧张：紧绷的四头肌会增加髌腱对胫骨顶部生长板的拉力。

影像学表现

X 线：

①早期表现为局部软组织肿胀，髌韧带增粗肥厚显著，继之则产生肌腱的钙化和骨化，胫骨结节呈舌状隆突，密度增高、碎裂，且与骨干轻度分离，形成大小、形态不一的骨碎块。

②分离部位的骨骺边缘可见小的裂隙状缺损。

③骨骺修复后胫骨结节可恢复正常或略有增高隆起，但常可留下分离的碎骨块，至成年时为胫骨结节上方的游离体，长期游离于髌韧带内。

CT：CT 与 X 线类似，均能显示髌韧带的肿胀增厚，胫骨结节的骨质增生及骨化，对胫骨结节有无撕脱骨折及小骨片的显示具有优势，但是对骨化结节形成前的 OSD 的诊断有一定局限性。

CASE 1

胫骨结节前方软组织稍肿胀，胫骨结节稍增大，密度不均，前上缘见游离骨片影。

CASE 2

髌韧带增粗，胫骨结节密度增高，可见游离骨片影及裂隙状缺损。

MRI：MRI 更加敏感和特异性，是诊断该病变的主要检查手段。

具体征象如下：

(1) 髌韧带改变：出现率高低依次为髌韧带下段增粗、水肿、扭曲、撕裂损伤，以胫骨结节附着点处最显著；

(2) 髌下深滑囊扩张、积液；

(3) 胫骨结节改变: 出现率高低依次为水肿、节裂、周围骨质水肿；

(4) 周围软组织改变：胫骨结节、髌韧带下部周围软组织肿胀、增厚；

(5) 髌下脂肪垫下角丧失；

(6) 合并其他损伤：包括前交叉韧带损伤，股骨、胫骨骨挫伤，半月板撕裂损伤，关节积液等。

CASE 1

髌韧带下段稍增粗，髌下囊少量积液，胫骨结节骨髓水肿、前缘软组织稍肿胀

CASE 2

髌韧带下段增粗，髌下囊积液，髌下脂肪垫下角消失，胫骨结节信号增高、骨髓水肿、前缘软组织肿胀。

鉴别诊断

1. 正常胫骨结节变异：正常胫骨结节变异很大，可有多个骨化中心，形状各异。青少年胫骨结节的形态可分为 5 型：

(1)   完整平坦型：胫骨结节完整且平坦；

(2)   游离型：胫骨结节有游离的骨骺骨化影；

(3)   舌状型：胫骨结节上端骨骺呈舌状隆起改变；

(4)   鼻状型：在隆起的胫骨结节下方有一小的骨质缺损；

(5)   完整隆起型：胫骨结节形态呈隆起并完整。

因此, 在进行 X 线检查时，有时部分胫骨结节会表现为多个二次骨化中心、二次骨化中心轮廓不规则等情况，在面对这种情况时，应谨慎诊断胫骨结节骨软骨炎，需要仔细观察患者邻近软组织的改变情况及相应的临床症状。MRI 可敏感显示髌韧带有无增粗、水肿及胫骨结节有无水肿、邻近软组织是否肿胀有助鉴别。

2. 胫骨结节撕脱性骨折：胫骨结节撕脱性骨折是一种比较少见的骨损伤，骨骺未愈合前，胫骨结节在伸膝装置中是一个薄弱点，因此 18 岁以下的青少年由于各种原因造成的股四头肌强烈收缩，均可引起胫骨结节撕脱骨折。患者多有明确外伤史，伤后疼痛和肿胀立即发生，不能站立、行走。影像学检查较易鉴别。

CASE  

作者 | 庐州小生

内容策划 | 小雪球、彭龙