老年股骨颈骨折的治疗要点及注意事项
作者：危杰
来源：中华创伤骨科杂志, 2019,21(9)
股骨颈骨折多发生于老年人，常由低能量损伤所致，与老年骨质强度减弱有密切关系。2011年4月28日国家统计局第六次全国人口普查主要数据显示：我国60岁及以上人口为177 648 705人（占人口总数的13.26%），65岁及以上人口为118 831 709人（占人口总数的8.87%）。国际上普遍认为如果老年人口达到社会总人口的8%，即可成为老年社会。可见中国已经进入老年社会阶段。随着社会老龄化的加剧，包括股骨颈骨折在内的髋部骨折发病率在逐年上升。
老年股骨颈骨折是创伤骨科医生在临床工作中的常见损伤，但在治疗过程中依然存在一些问题：①治疗方法的选择，②手术时机的选择，③内固定方法的选择，④人工关节置换，⑤围手术期治疗，⑥康复，⑦骨质疏松的治疗。
对于无移位的股骨颈骨折，非手术治疗可以避免麻醉和手术创伤带来的风险，相对安全。但是患者需要长期卧床，其结果将增加内科疾病的发生率，死亡率高达20%~25%。另外，其中有20%的患者骨折发生移位。
对于股骨颈骨折，目前主张应尽早手术。
Shiga等[1]的Meta分析研究（257 367例患者）结果显示：手术时机延迟超过48 h，术后1个月病死率增加41%，术后1年病死率增加32%，术后主要并发症（褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞等）的发病率增加2倍以上。目前多数学者主张对于老年髋部骨折患者，应在48 h之内手术治疗。但是老年患者多伴有一些慢性疾病，其中某些慢性疾病对手术造成较高风险，需要在术前加以调整和纠正。因此，需要医生在短时间内对患者的身体状况作出全面、准确的评估，尽快纠正机体的功能异常，为手术创造条件。这不仅要求创伤骨科医生对手术时机有紧迫意识，同时需要多科医生密切合作，使患者在48 h内手术成为可能，以降低病死率及并发症的发生率。
尽早手术可以降低股骨头缺血性坏死的发生率。Szita等[2]对494例股骨颈骨折患者进行为期10年随访发现：6 h内手术组股骨头缺血性坏死率为14.7%，6~24 h手术组为49.1%，24 h以上手术组为51.6%。同时他们还观察到内固定术后骨折再移位的发生率：6 h内手术组为3.1%，6~12 h组为3.8%，12~24 h组为10.3%，>24 h组为7.1%。另外，急诊手术尽快恢复骨折端的正常关系，对缓解股骨头颈血供的进一步损害有一定益处。目前多数学者主张应在6~12 h内急诊手术。
很多学者提出迟延手术影响患者早期病死率。Bottle和Aylin[3]统计了129 522例老年髋部骨折患者资料，发现受伤至手术时间超过24 h，早期病死率明显升高。Khan等[4]对291 413例患者进行统计，结果显示受伤至手术时间大于48 h，早期病死率明显上升。
关于老年股骨颈骨折的手术治疗，是一期人工关节置换还是内固定一直存在争议。传统内固定材料难以坚强固定骨折，骨折愈合率较低，患者卧床时间长，因此术后并发症发生率较高。近年来，随着内固定材料的改进和手术技术的提高，术后患者早期活动、甚至部分负重亦可实现，从而大大降低了术后并发症的发生率。由于老年患者骨质多疏松，内固定失用进而需要再次手术的风险较高。而老年患者能否耐受股骨头缺血性坏死后的再次手术也令人担忧。所以，人工关节置换术仍是许多医生目前的首选。国际上很多文献报道认为老年股骨颈骨折内固定术后的失败率高达30%~40%[5,6]。然而，另有一些医生发现内固定的失败率并非如此之高[7,8,9,10,11]。因此，大约20%的医生认为对于老年股骨颈骨折应该首选内固定。关于内固定失效率的文章大多是回顾性研究。Bhandari等[12]的循证医学研究显示：老年股骨颈骨折内固定后的失效率为18.5%，股骨头缺血性坏死率为9.7%。内固定术后再次手术的原因主要是内固定失效和股骨头缺血性坏死。而人工关节置换后需要翻修的主要原因为关节脱位和感染。在术后功能恢复方面，内固定组与人工关节组差异无统计学意义（P>0.05）。但是内固定手术的创伤远小于人工关节。因此，对于移位不严重的老年股骨颈骨折，内固定依然是一个很好的选择。
老年股骨颈骨折内固定失效的部分原因是技术失误。最常见的失误是螺钉长度不够。螺钉的螺纹部分只有把持在股骨头坚实的骨质中固定方可有效。而老年人股骨头中坚实的骨质只在关节软骨下部分且较薄。因此，要求螺钉一定要进入股骨头内且距离关节面5 mm，否则会发生螺钉切割。另外，老年人由于骨质疏松，转子部的骨皮质很薄，3枚空心钉的置入可能会造成外侧壁损伤，从而继发转子下骨折。对于骨质疏松、外侧壁薄弱的老年患者，如果选择空心螺钉固定，螺钉的分布建议呈'倒三角形'，以避免转子下2枚螺钉对骨质损伤较大。目前多数医生主张对于严重骨质疏松患者，如选择内固定治疗，应用动力髋螺钉加1枚防旋螺钉固定，以防止继发骨折。
1942年，Moore与Bohlman[13]首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。随后人工关节置换术被广泛应用于老年移位型新鲜股骨颈骨折患者。应用人工关节置换术治疗老年股骨颈骨折主要基于以下两点考虑：①术后患者可以尽快进行肢体活动及部分负重，以利于迅速恢复功能，防止骨折并发症、特别是全身并发症的发生，从而降低老年股骨颈骨折患者的病死率；②人工关节置换术对股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血性坏死是一次性治疗。但是关于这一点有许多不同意见。在晚期股骨头缺血性坏死的患者中，只有不到50%的患者因症状而需要进一步治疗。临床上常见患者的X线片表现比较严重，但其功能较好。总体而论，股骨颈骨折患者采用内固定治疗后，骨折愈合而未发生股骨头缺血性坏死者的关节功能评分高于人工关节置换者。因此，目前一致的意见是：65岁以下的股骨颈骨折患者，应首先考虑内固定；75岁以上的患者多主张人工关节置换；对于65~75岁的患者，如何选择尚存在争议。内固定和人工关节置换各有其优、缺点。
内固定的优点包括：手术创伤小，骨折愈合率较高，股骨头缺血性坏死率较低及功能恢复良好。缺点包括：术后翻修率和手术技术要求均较高，翻修手术使治疗总费用增加，康复时间较长。
人工关节置换的优点包括：术后即可负重，翻修率低。缺点包括：手术创伤较大，翻修手术难度大。
因此，对于人工关节置换术的应用，不是简单根据年龄及移位程度来定，而应掌握明确的适应证。第8版《坎贝尔骨科手术学》给出了人工关节置换应用于新鲜股骨颈骨折的相对适应证和绝对适应证，国际上对此予以承认。
相对适应证：①患者生理年龄在65岁以上，由于合并其他疾病，预期寿命不超过15年；②髋关节骨折脱位，主要是指髋关节脱位合并股骨头骨折、特别是股骨头严重粉碎性骨折者；③股骨近端严重骨质疏松，难以对骨折端牢固固定者；④预期无法离床行走的患者，其目的主要是缓解疼痛并有助于护理。
绝对适应证：①无法满意复位及牢固固定的骨折患者；②股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用；③髋关节原有疾患已适应人工关节置换；④恶性肿瘤；⑤陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头缺血性坏死、塌陷者；⑥伴失控性发作疾病的患者，如癫痫、帕金森病等；⑦股骨颈骨折合并髋关节完全脱位者；⑧估计无法耐受再次手术的患者；⑨患有精神疾患而无法配合的患者。
人工关节的选择：美国骨科医师学会2014年出版的老年髋部骨折指南指出，单极与双极半髋关节置换术，半髋与全髋关节置换术及骨水泥柄与非骨水泥柄髋关节置换术在临床结果方面无明显差别。非水泥柄髋关节置换术假体周围骨折发生率略高，因此建议骨质疏松明显者选择骨水泥柄髋关节置换术为宜。
术前镇痛：术前疼痛的缓解对老年股骨颈骨折患者尤为重要，可以降低术后谵妄和心肌缺血的发生率。目前，多采用髂筋膜阻滞或股神经阻滞。术前镇痛尽可能在急诊室完成，直到手术当天，使患者术前全程无痛。
术前牵引：以往股骨颈骨折患者术前均给予牵引，目的是减轻疼痛或帮助骨折复位。但多项研究发现术前牵引对疼痛缓解、骨折复位、术中出血量及术中骨折复位等均无影响。牵引制动反而会增加护理困难和皮肤压疮风险。因此，已不再主张应用，而仅用防旋鞋制动。
血栓防治：髋部骨折后下肢深静脉血栓形成的发生率较高，老年患者中发生率可达20%~40%。由此引发的肺栓塞常常造成患者猝死。因此，术前彩色多普勒超声血栓筛查应作为常规检查。如发现知名静脉血栓形成，应再行静脉造影。必要时术前植入临时静脉滤器，以防血栓脱落。对于未发现血栓的患者，要应用常规低分子肝素抗凝治疗，以预防血栓形成；或者采用动、静脉泵等物理抗凝措施。
抗凝药物：一些老年患者因心血管疾患或安装心脏支架需长期服用抗凝药物，其中常用的有阿司匹林、华法林、氯吡格雷等。现在多项研究已证实阿司匹林、氯吡格雷对术中出血量、输血量、术后血肿及伤口感染率均无影响，无需术前停药。服用华法林患者如需急诊手术，可给予维生素K拮抗，尽早手术。
术后多模式镇痛：术后多模式镇痛包括局部麻醉、阻滞麻醉、硬膜外麻醉、肌松药一种或多种组合，能够有效降低患者术后疼痛、恶心、呕吐、瞻妄和心血管疾病的发生率，允许患者在无痛下进行肢体活动，有利于患者尽早康复。
术后第1天鼓励患者坐起，并开始下肢肌肉等长收缩练习。48 h后下地站立及部分负重行走（10~15 kg）；术后12~16周如X线片显示骨折愈合，可加大负重（扶单拐）；术后24周如X线片显示骨折愈合良好，开始完全负重。关节活动练习术后即可进行。严禁直腿抬高。
老年股骨颈骨折多为脆性骨折，本身就提示骨质疏松，除了治疗骨折外，还应对患者的骨密度进行评估。对于骨质疏松，应尽早进行系统治疗。若未治疗骨质疏松，患者2次骨折的发生率是正常人的3倍，3次骨折的发生率是正常人的5倍，而4次骨折的发生率高达正常人的8倍。双光子骨密度测定是目前标准的骨密度评估方法。近年来，也有些医院开展定量CT研究。同时需要测定骨代谢标志物，以了解骨质疏松类型，指导系统治疗。基础药物包括钙剂和维生素D。治疗药物可根据骨密度和骨代谢标志物的结果选用双磷酸盐类或甲状旁腺激素。骨密度评估和骨质疏松的治疗在老年髋部骨折处理中应该成为常规。
参考文献：略