​肝病木气的一气周流精解！！！讲解四逆散的两种化裁

种树人种下的第688棵树

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培根铸魂，启智增慧。

大家好我是培根，青年中医师，业余种树。

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春天呢是阳气升发，万物萌动的一个季节，也是木气比较旺盛的一个季节。所以从今天开始呢，咱们利用几次的时问，把木气为病也就是肝病这方面的一些疾病呢，跟大家交流一下。

今天第一次呢，讲一下肝病的发病特点，治疗的原则，概述性的一些东西。对于肝病我们知道，肝气容易郁滞，所以肝气郁滞的这些症状呢，在临床上也是非常多见的，所以也会顺便讲一下肝气郁滞这方面的治疗。有时问的话就把失眠也讲一下。

01木气为病的三个特点

《内经》里面的四气调神大论，开篇就讲：春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。描述的就是春天推陈致新，草木萌发，生气萌动这么一种生机勃勃的景象。这反应了木气固有的一种特点，就是和缓，荣畅，生发为主。《周易·系辞传》里面有句话：天地之大德日生。意思其实是一样的，都是讲了这个肝木主生发的这种特点。所以咱们在临床上，能够碰见的这个肝木为病呢，都是因为这个木气，这种和缓生发之气，受到了郁滞，不能畅快地升发，都是这样的引起。

因此《内经》里面就有这么两句话，一个是”百病生于气也”，还有一个是”风者百病之长也”。这两句话的意思是大同小异的。就是讲，风木之气，如果不能流畅地生发的话，舒畅的状态受到抑郁，就会产生各种各样的疾病。很多外感疾病和内伤杂病都会伴有咱们《四圣心源》上讲的”木气郁滞”，都会伴有这个情况。所以我们只要把木气为病的治疗学好了，差不多所有的病也就会治了。

在《伤寒论》里边呢，对木气为病，有几个比较典型的方子，像桂枝汤啊，小柴胡汤啊，四逆散啊，乌梅丸啊。这都是跟这个木气密切相关的一些方子。那么临床上怎么对这些经方灵活运用呢?就需要咱们对这个木气为病做一个比较细致比较深入的分析。

我个人呢，把木气为病，把它的特点概括了三点，就是：木气为病多郁，容易发生郁滞；多暴，来的病势比较猛烈些，病势比较急比较暴；还有一个我们比较熟悉的就是上热下寒。黄元御先生在《四圣心源》中对厥阴病概括得也比较完美：厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作。这是我个人对木气为病的体会，基本上以这三方面的特点：多郁、多暴、上热下寒为主，比较有特色。

为什么会有这三个特点?你想木气呢，它以和缓、畅发为主，春天草木萌发，有一个非常温和的环境让它去生长，一但环境不理想，长不起来了，这就是一种郁滞。就像人有什么想法得不到满足，那么心里就会窝着一股气，很不得意。为什么说春风得意呢，春风舒畅啊，一旦不舒畅了，那就不得意了。你象年轻女孩的情绪比较多变，更年期的妇女有时候老想不开，为什么呢?实际上就是因为肝气郁滞的情况比较多一些，一气周流在木气这一块郁滞住了。这就是木气多郁的一个特点。

所以咱们对肝气郁滞引起的症状呢，治疗的时候就以舒畅肝气为主，这个比较好理解。舒肝气的方子也很多，桂枝汤就是一个很好的舒肝气的方子。后面咱们还可以具体地说。

什么说厥阴病多暴呢?这一方面呢，咱们可以这么来理解。人体一气周流的过程中，只有木气以升发为主，往上升，往上散。它这股气势呢，势不可挡，你要给它当头一棒呢，他有可能郁极而爆发了。为什么高血压到了一定的程度，容易造成心脑血管意外啊?实际上这就是郁极而发，郁滞到一定的程度，郁滞到受不了了，这时候就会爆发出来。一旦到了这时候呢，病来得就会比较快，比较猛，比较重。有时候也许不是血管方面的问题，也可能是脾气上的问题。一句话不投机，火冒三丈，气就上来了，爆发得很快，你要好言劝两句呢，也没准很快就消气了。这股气来得快，去得也快，这就是它的一个特点。

第三个特点，为什么会有上热下寒呢?黄元御先生在《四圣心源》里，解释得很清楚了。木气之所以被郁滞是因为木气比较虚，它才会郁滞的。那木气虚的原因呢?是因为下面的肾阳虚了无力鼓动。肾阳虚，下焦就是一派寒凉之象。肾虚鼓动无力，中焦不能斡旋，相火就不能潜降，导致了相火郁滞上焦，热在上。而这种上热下寒的格局，导致了木气更加郁滞。这就是厥阴病的有一个特点。

以上就是我个人体会的木气为病的三个特点。所以在治疗厥阴病的多郁时，要以舒畅肝气为主；对于治疗多暴的病呢，我们要以好言相劝，要以柔克刚啊，用药要柔；上热下寒呢，一定要寒热并用，交通阴阳，使水火既济，来恢复一气周流，比较常见的代表方就是乌梅丸了。这是对肝木为病的特点，以及它们的治疗原则做一个大概的概括。

02重新认识四逆散

那么临床上肝木为病最常见的类型呢，是以肝气郁滞比较轻的较为多见。肝气郁滞不管是时方还是经方，都有不错的疗效。象时方里的柴胡疏肝散啊，实际上就是以伤寒论的四逆散为基础化裁出来的。我在临床上呢，也比较喜欢用四逆散，我个人认为四逆散呢，确实是疏理肝气很好的一个小方子。就这么四味药，柴胡、枳壳、白芍、甘草，它的效果非常理想。有时候比小柴胡汤的效果还要好一点，更直接，更快。所以在这里呢，把四逆散这个方子呢跟大家交流一下

我们来看一下四逆散这四味药：柴胡、枳壳、白芍、甘草。

柴胡从《神农本草经》上讲是推陈致新的一味药。《本草崇原》讲”柴胡春生白翦，香美可食，香从地出，直上云霄”。这味药的特点跟我们刚才讲的木气的特点完全相符，是典型的”春三月此谓发陈”的一个象。目前柴胡这味药在临床上主要用的是根，也有一些地方柴胡用的是全草。

柴胡的根，如果是刚进的，比较新鲜的柴胡，一大袋子，你还能闻到一些清香之气，就是那种生发之气。柴胡的根是长在地下的一种东西，潜藏之物，比较细长，有一股通达之力。所以对体内较深层次的郁滞，有一个比较好的疏通的效果，这跟桂枝偏于解表是不同的。同时又带一点升散之气，所以用柴胡能把体内郁滞的气机疏通开，再把多余的气给它疏散掉，这就是柴胡的主要作用。

枳壳这味药呢，它是还没完全成熟的酸橙的果实，是非常苦的一个药。伤寒论原方用的是枳实。枳实就是刚长出来的幼果，药力就更峻利一些。我个人呢，常用枳壳来代替。枳壳跟枳实相比呢，作用相对柔和一点，力量缓和一些，这两个药作用有一定的差别，但是大的作用方向是类似的。枳壳和枳实的苦味，与黄连不相上下，比较厚重，越到最后越苦。这个苦味就能够破气，苦能降能下，能把郁滞之气收集到一块推下去，这是我个人的感觉。而且枳壳因为长的比枳实要大一些，主要是果皮的作用，枳实完全就是一个整个幼果，所以这个枳壳行散的作用比较好，而枳实下气的作用更迅速，跟大黄有点接近了。

那么白芍呢，跟牡丹类似，都是春天开花，花都比较大而艳丽，都是木气比较盛的植物。白芍的根质坚而脆，和柴胡相比呢，柴胡偏于疏通，白芍偏于敛润。白芍就像一个威严的母亲，有它阴柔的一面，但又比较严厉，管得比较严一些，所以平肝熄风的效果很好。清朝的邹澍在《本经疏证》里面讲到，芍药可以破阴结。我个人理解他讲的破阴结，实际上就是平息风木的意思。芍药虽然是条状很直的一条根，也有不错的疏通的作用，但是更多的时候，我感觉它是质地比较坚硬，味道有点偏苦，还是敛镇的作用更多一些。

如果芍药和甘草再一配合呢，那它的柔和之性就更好一些，单纯芍药还是偏于严厉一些，加上甘草之后呢就更柔顺一些，所以伤寒论里面用芍药甘草汤治疗这个筋脉挛痉。筋脉挛痉从这个象上来讲呢，是一种风象，用芍药甘草汤把这个横冲直撞木气管教安抚下来，就是这么一个道理。

这里面甘草也是一个比较重要的药。甘草呢，并不是和解药性，调和百药这么简单的一个作用。

《本经》讲甘草主五脏六腑的寒热邪气。脏为阴，腑为阳，阴阳它都主，主五脏也主六腑，寒气也主热气也主，所以甘草咱们从《神农本草经》的原文来看呢，相当于包治百病了。我听说一个老中医啊很有意思，凡有人去他那看病，他先问你：你吃过西药吗?啊，我吃过西药。那你先回去吃上半个月的甘草，每天半斤甘草熬水喝，先去去体内的毒，解解毒，解完毒再来找我看病。不管什么病，先用甘草，疗效还不错，这个有一定的道理在里面。

甘草呢，宁夏的甘草质量比较好一些，那边土地比较肥沃，甘草长得很深很直，气味呢非常芳香，带有一种甘甜之气，很好闻的。目前市场上卖的甘草呢，大家如果去买药的话去看一下它的颜色，好的甘草啊那个黄色，看它的横切面，那黄色呢是很好看的一种鲜黄色。外面的甘草皮是红褐色，也是比较干净的。那个香味闻着是很正，比较纯正。现在有一些商人为了多赚钱，有时候就把甘草故意淋湿了，增加重量。如果这种甘草不能很快地卖出去呢，放的时问长了就容易发霉了，那个味就不太好了，这样的甘草呢效果就不好。所以如果有朋友自己去买甘草，一定要亲自尝一尝，闻一闻。并不是说这甘草越大就越好，甘草的好坏跟这个大小没有太大的关系，主要还是看它的色、香、味。

好多方子里面都用甘草，那么这甘草到底是什么作用?什么时候能用，什么时候不能用，用多大量?顺便就谈一下我个人对甘草的理解。你想咱们人啊，人也是五行属土的一种动物，内经讲人是倮虫嘛，所以人这一气周流啊，人体的一身周流之气都是一股土气。五脏里面脾属土，脾主四肢啊，人身上肉最多的地方不就是四肢吗!所以说人身上每一个细胞啊都是一股土气。所以不管五脏六腑，实际上都是土气变化来的。

甘草呢正好是与土气比较吻合的这么一味药。甘草也是一种土气，与人身的这股土气比较相近，它就能够影响人身的整个一气周流的这股土气。如果这个一气周流出现了郁滞，或者快了或者慢了，你快了呢甘草可以让你慢，你慢了呢，甘草也可以让你快一些。就是让人体这个一气周流啊，始终保持在这个不快不慢的这个土气的范围之内。土气本身是和缓的，只要在这个范围内就不会生病，从这个角度讲，甘草能治百病是有道理的。所以这个甘草啊就像一位非常负责任的维持大局的这么一个人。它把人身的一气周流啊，升降浮沉，方方面面，它都很仔细地给你看好，也不要快了也不要慢了，安安稳稳的，就起这么一个作用。

咱们都知道甘草解百毒，那么药物中毒是什么意思呢?中毒就是一股偏气，人体的一气周流啊偏得比较厉害了。大部分情况是因为毒性物质在体内导致了一气的严重郁滞，木气郁极生风，就在体内肆虐开了，就好比有人在街上横冲直撞，到处乱打乱砸，那你就一定要有人来维护秩序啊。甘草就起这么一个作用。所以甘草解毒实际上就是缓和了人体一气周流这种暴烈或者郁滞的情况。这就是甘草解毒的实质，这是我个人的理解。

我们现在接着聊四逆散这个方子，这四味药，柴胡在体内疏通一下道路，白芍管教一下不听话的木气，枳壳把憋在肚子里的气都帮大家散出去，甘草再把大家安抚一下，这样大家都比较满意，都不生气了，肝气郁滞的症状也就好了。

03刚柔四逆散

所以四逆散，主要还是用于平常我们讲的肝气郁滞，效果很好。你摸他的脉的时候肯定是弦象，脉弦有力不是很虚的那种，就是很明显有一股气郁滞在里面了。有时候脉呢还会有点偏数，就是比较快一些。现在这个社会呢，相对生活比较好一些了，你想说吃不好啊，生活很困难啊，比较少了。所以大部分都是心情不太好，引起的这种郁滞，就是说是一种实象。邪气盛则实嘛，正气不虚。

这种病人呢一般是女性或者更年期的人比较多一些。所以这种人一来，你一摸脉啊，两个脉弦紧有力，甚至伴有滑象又比较快，脉相对比较满一些，气郁得比较多一些，这种病人来了你都不用问，摸完脉你就可以直接可以告诉他症状：你是不是全身没劲啊，睡不着觉啊，身上一阵冷一阵热啊，平时容易发脾气胃口不太好啊，这都是非常常见的。所以好多病人啊，听你说完症状，说你这个大夫真了不起，我这什么都没说，你这什么都知道了。病人他不懂医，好像觉得比较神奇，实际上从我们中医的角度来讲，这不过是一些常识性的问题。

那么像这种肝气郁滞，一股气郁在里面，通俗的讲就是气多了，怎么治?最快的方法就是放放气，把气放出一点来他就舒服了。我们用什么放气呢?有的针灸老师扎针扎得比较好，太冲穴，两针，泻法，马上就见效。我呢，不太会扎针，平时就用四逆散，以四逆散为主，有时加上点理中焦的像平胃散之类的。这种病人很少有一副药见不到效果的，基本上都是一副药见效，而且比较明显，一般两三副药就会有比较满意的效果，睡觉也踏实了，胃口也好了，脾气也能好一些，就是他会感到身上很舒服，会比较轻松一些，这就是四逆散治疗肝气郁滞最常见的情况。

如果这种郁滞发生在小孩身上，小孩呢他是一股生发之气，跟大人不太一样，是生发之力强而整体实力弱，我一般就把这个方子稍微改一下，四逆散柴胡、白芍、枳壳、甘草这四位药，去掉柴胡、枳壳改用黄芪、桂枝，以顺应小孩这个生发的特性。如果一个人肝气郁滞但气又比较虚的时候，脉摸着力不大，或者湿气比较明显，脉摸着偏软，升发无力，这个时侯啊，柴胡、枳壳也要慎用，破气比较厉害呀。这种情况我一般也是改用黄芪、桂枝来代替柴胡、枳壳，如果是夏天，还可以换成麦芽、薄荷，就更柔和一些。

肝气郁滞的小孩呢，如果郁滞得厉害，甚至会引起发烧。成年人这个一身之气相对来说没有小孩那么盛，正气比较弱一些，所以他郁滞的时候啊，只是感到身上忽然热起来了，身上一阵热一阵冷，热的时候就是郁滞得比较厉害的时候，冷的时候啊就是这股郁滞之气又过去了，他就觉得相对冷一些，其实也不是真的冷。

还有一些郁滞的时问比较长的，本身肝气郁滞就要消耗人身一气的，人体的周流之气就会被消耗得越来越少。所以这种郁滞时问比较长的病人啊，甚至都有几年了，你再去摸他这个脉啊，就不是弦而有力了，比较满，比较紧实的感觉就没有了，他就是那种弦细结涩脉了。脉也有一股弦象，但脉比较细了，有一种涩象，不太通畅，手底下有一种疙疙瘩瘩的比较结滞，郁在一块的那种感觉，这个时候呢，我就不再用四逆散原方了，把柴胡枳壳改成乌梅、百合，就变成了乌梅、百合、芍药、甘草了。

四逆散这个方子呢，我在临床上一般就这么化裁，把一个方子变成三个方子来用。一种情况就是变成一个往上升的一个方子黄芪、桂枝、芍药、甘草，这样呢我自己给它起了个名字就叫刚四逆散。乌梅、百合、芍药、甘草这个小方子呢，我自己给起了个名字叫柔四逆散。就是四逆散这个方子呢你把它变化一下，一柔一刚，又变化出两个四逆散来。这就是用于不同的肝气郁结，不同的情况用不同的方子，效果就更好一些。

实际上这个刚四逆散就是桂枝汤简化而来，如果再加上一点调中焦的药就成桂枝汤了。把四逆散这个方子加一点调中焦的药就成小柴胡汤了。把柔四逆散就是乌梅、百合、芍药、甘草加一些调理寒热的药，再把它丰富一下它就成乌梅丸了。这些方子你看都是厥阴病比较常见的方子。

如果郁滞不是很长，气还比较足的时候，你可以直接用四逆散或小柴胡，直接把这个气疏通、破散一下，消耗一点也没关系，这个时侯就可以直接用四逆散原方；如果属于那种湿气比较明显或小孩这一种，脉摸着偏软的，往上升升不起来的，就可以用刚四逆散或桂枝汤，就是往上升动，帮助他往上升发；如果是时问比较长了，脉象郁结的比较厉害，脉也比较涩，精气比较亏的时候呢，可以用柔四逆散或乌梅丸，来柔润养肝木，以养为主。木气得养呢，它的柔润生发的特性也会慢慢恢复。

说到这里啊，顺便也把乌梅这个药跟大家交流一下。我在临床上这个柔四逆散我用的还是比较多的，就是乌梅、百合、芍药、甘草这四味药，我个人体会效果也不错。关键就是用了乌梅这味药。乌梅为什么有这么好的柔润的作用呢?咱们都知道望梅止渴这个成语，一听到前面有一片梅林，马上就口内生津，不渴了。如果大家有野生乌梅，野生乌梅是非常酸的，我们现在用的乌梅都是人工种植的，酸味差一些，但和一般食品相比还是很酸的。

乌梅是没有成熟的青梅，加工熏制而成。这个药呢，咱们可以这么去理解，所有的果实在未成熟时它都处在一个蓬勃生长的阶段，生气比较旺盛。但果实毕竟还是一个收藏之象，把植物的精华收藏到一个果实里面，它这个生长呢实际上还是为了收藏。大部分没有长大的果实，像苹果啊，梨子啊，桃子啊，杏子啊，咱们去尝一下，这个没有成熟的果实呢，大部分非常酸非常涩，吃了之后啊，有的甚至酸的这个牙齿都咬不动东西了。那么我们就要思考这个问题，为什么一个生长得生气非常旺盛的小小的果实会这么酸这么涩，而当它长大成熟之后就没有酸味了?

所以这个酸味啊，我个人理解呢它是调控，或者说监护这股生发之气的。幼果这股蓬勃生长的气势，它必定要有另一种相反的力量来监控他，来制约它，才不至于失控，这就是大自然生克制化的妙处。对于果实来讲，这股制约的力量就是这个酸味啊，幼果这个强盛的生气啊，果实本身这个酸味能约束它。但这个酸味又不像苦味，苦味是当头一棒，直接给你敲下去。酸味是以柔克刚，不管你多么锐利的生发之气，我都能用比较柔和的酸味给你收敛起来，让你不至于锋芒毕露，而是回到一个正道上去。为什么山萸肉比较酸，它能够有很好的疏肝的作用，能够治疗一些像关节炎啊、痹症啊，舒达筋脉的作用很好，就是这个道理。当然乌梅这个作用可能就更强一些，它在调控郁滞的木气的同时，乌梅的这个酸味还有润养肝体，柔润肝木的作用。

乌梅的作用就在于它的这个酸味。气为阳，味为阴。所以我个人认为呢，乌梅是一个胸襟比较大度，又非常温柔的这么一个偏阴的药。

乌梅丸用300枚乌梅，能够把那么多的药物像附子啊、川椒啊、干姜啊、黄连、黄柏啊，寒热错杂，全部都能够容得下，大肚能容，你们都来，都能把你们安抚好。

所以这种郁滞得比较深的病人，肝气郁结时问越长，实际上是郁滞得越深的。虽然这个脉已经摸着比较弱，甚至有一点涩，气血有点不接续了，实际上他这个郁滞得非常深，一点点小事可能就气得喘不过气来。这种病人，这个时侯你如果再用柴胡给他疏散，本身气就不多了再去耗散，有时候可能会适得其反。所以这个时侯用大量的乌梅去柔润，去安抚，这个效果就好得多。

就是说木气为病呢，这种郁滞啊，我们可以顺着它这个禀性去生发，用刚四逆散或桂枝汤这一路的方子，包括麻黄附子细辛汤啊，还有麻黄汤啊都是一个思路，都是生发的这个路子。如果时问还不是很长，刚刚得的时候，可以直接用四逆散、小柴胡来通破。如果时问比较长了，这种病人啊实际上在临床上是见的最多的。现在大部分人有点小病啊，都去看西医去了，拖到最后好不了才来看中医，所以来的时候啊郁结得大都比较深了。所以这个乌梅丸和我说的这个柔四逆散，在临床上使用的机会是比较多的。那么乌梅就有很好的用武之地了，使用频率比较高。尤其现在春天了，既是肝病的高发季节也是肝病治疗的好时机。所以大家如果在临床上碰到这种病人呢，可以试着用一下，有时候哪怕你就是只用乌梅和百合这两味药，有时候都会起到不错的效果。

04肝气郁滞的一家人

刚才是把肝气淤滞这种情况讲了一下它的治疗原则以及它的处方用药。下面就结合具体的病例，给大家讲几个例子。

这一个病人呢，是一个三十多岁的男病人，他刚开始来的时候是看高血压的，他说吃了一段时问的降压药也没效果。我摸了他的脉之后呢，他的脉就是那种郁结的时问比较长了，脉象非常沉，沉弦，有点促象，而且还有结涩之象。可是这个脉呀虽然郁得比较深，你摸着郁得很厉害，一股劲不小，脉力不小，但实际上它不持久。你要持续按，重按的话，慢慢地就没有劲了，感觉好像是断断续续的那种感觉，这就是郁滞的时问比较长了。

所以他这个脉像呢，我一摸，我就说，你这个不是一个单纯的高血压，你主要是肝气郁滞的时问太长了。我说你这个最少大概得一两年了吧?他说是，他不光是血压有点高，他还睡觉睡不好，胃口也不太好，大便也不太好，已经两三年了。当时我给他用的方子呢，就是以柔四逆散为主，另外加了一些鳖甲、当归，鳖甲破郁结的力量也是很强的，用点当归柔润一下肝木，也加了一些调理中焦的药物。

他的舌象也很有特色：舌象是整个舌头全都裂开了，只有舌头中心有一点黄腻苔，也不厚，但是看起来非常黏着的那种。整个舌面，尤其是舌的边缘一圈，裂得很深。为什么会有这么多裂纹呢?这种裂纹就是风燥之象。就跟冬春大旱，地旱得太厉害了，地面就裂开了，道理是一样的，是一股风燥。他的肝气郁得太厉害了，这股肝气在里面横冲直撞，把有限的津液都消耗掉了，所以它就裂开了。他舌头也是偏红的，那种艳红，阳气不收的那种象。所以这个时候，这种病人，尽量不要给他用四逆散或小柴胡这样的方子，这种破散的方子最好不用。

我曾经就有一个病人，还是个小伙子，他是感冒了，肝气郁得比较厉害，我当时给他开了小柴胡汤的意思。给他开了三副药，病人吃了三副，觉得效果还不错，自己又吃了三副，结果吃得起不来床了。因为破散的劲比较大，他本身气比较虚，连续吃了六副药，就喘不过气来。这是我亲身经历的一个病例。

这个病人给他用了大概有一两个月的时问吧，一直就是这个路子，有时候给他用上点黄芪呀什么的，把他一气周流的大气补充一下。有一段时问，他的脉象比较好的时候，也有脉摸着比较实的时候，有时候也会辅助的用个非常小量的四逆散，柴胡的用量都不会超过6克的，很小，顺带给他疏通一下。慢慢地他会感觉比较好，身上慢慢舒服了，以前一阵冷一阵热的那种感觉也没有了。

但是他舌头上舌苔的裂纹呀，一直没有一个很好的改善，就是改善的不明显，不是一点没有效果。后来我就觉得很奇怪，我治了这么多病人，一般来说，一两个月就会有一个比较理想的效果了，你这都两个多月了，怎么吃着药就好，停两天就又反复了，这是什么原因呢?我就问，我说你干什么工作，在家里跟孩子家人有没有闹矛盾，和气不和气?他说，都挺好，都没问题。因为我觉得自己对病人病情的判断应该没有什么太大的失误，用药也不会有太大的偏差，感觉应该有一个比较理想的效果，为什么效果却不理想?病人也比较配合，基本没有断药的，一直在我这吃药，吃了两个多月，但症状没有一个根本上的改善。我也觉得这个比较郁闷。这肯定有其中的原因，不可能无缘无故的不好呀。

所以我就问他，是不是你们家的房子有问题呀?你们家住了个什么房子呀?农村人都是住院子呀，你们家这个院子南边或者东边有没有门呀?他说没有，我们家南边、东边都是别人家的房子，都挨成块了，没有门，只有北边有个门。而且陕西这边的房子都盖在院子的西边，盖一半，房子半边盖。他们住在院子的西边。从咱们五行来讲，东升西降，东边木气生发，结果他是整个一堵墙，连点通气的地方都没有，木气郁滞在那个地方了。西边住的这个房子呢，金气收敛，木气不能升，只剩下收敛的金气了。所以我说很有可能跟你住的这个院子的格局有关，当时我这么跟他讲。我也不是风水先生，这方面的东西说实话也不懂，只是从咱们中医的角度来推测。患者就很吃惊，说，你说得很有道理。他前两天刚找了一个风水先生给看了一下，说他们家的房子有问题，说一定要把房子改一下。那意思风水先生的说法和我的说法基本上是一致的

所以有时候咱看病呢，可能不光是患者本身的问题，有一些患者身边的环境咱们也需要考虑到的。我记得，忘了是谁的一个医案了，说一个病人也是肝气郁滞，一个老先生给他看，看了半天，效果不好，这个老先生就去他家看，说这为什么就不好呢?结果到他家一看，他住的这个房子的墙壁是个黑暗色的墙壁。这老先生就说了，我在这边给你舒肝呢，你这边自己给自己制造压抑呢，怎么可能好呢?就把这个房子重新刷一下，刷的比较明快一些，这个病人跟着就慢慢好起来了。所以这种外在环境的影响也是不可忽视的。

这个病人是比较典型的一个病人。不光他是这种肝气郁滞，包括他的妻子，他的孩子，都是这种肝气郁滞。因为后来他们全家都到我这儿来看病了。用的方子基本上大同小异，都是舒肝气。我说如果真是你们家这个房子引起的这个问题，我也无能为力呀。药物只能是给你暂时缓解，你必须要把居住环境改善一下，来消除这个引起肝郁的根源呀。这个病人加上我这种心理开导吧，慢慢地，再加上持续吃药，最后他的舌苔，舌头上的裂纹慢慢地基本上愈合了。但是很慢，大概三、四个月吧，慢慢地愈合了，非常慢。这是我治疗的见效最慢的一个肝郁病例。但是从这个病人身上呢，我们也看到了乌梅丸为主的这种方剂，对这种比较顽固的肝气郁结，确实有很好的柔润疏导的作用，效果还是比较满意的。

对于这种郁结比较深的病人，如果你摸着他的脉象有这种就像一些小疙瘩一样的东西，手底下会有这种感觉，他的体内必然有一些成形的郁滞了。这时候如果适当地用一些鳖甲，醋鳖甲破结通郁得效果非常好，效果就更好一些。我记得有一个老人，睡不着觉，失眠，用了好多方子效果都不好。后来在我这边给他用了大量的鳖甲，用到七八十克。就是在原先方子的基础上，加了这样一味药，效果就很好。大概有两三副药吧，这个老人就能睡得比较好了。所以鳖甲也是破肝结比较好的一味药。仲景有一个鳖甲煎丸。鳖甲煎丸治疗疟母，现在认为是脾肿大或者是肝硬化之类的，中医来看也是属于肝气郁结比较重的情况。

05长青春痘的女孩

还有一个病例是一个女孩子。这个女孩子当时来主要是看青春痘，说我脸上长了一些青春痘，老下不去，看有什么办法。当时我摸了她的脉之后呢，这个女孩的脉当时是弦滑而结滞。首先这个脉有点偏细、偏弦，气郁在里面，有这个感觉，有点滑象，肯定有痰在里面。同时里面又有就好像一个一个的小豆豆一样的感觉，这就是结块。老年人的结块你可能感觉到是一小块一小块的，就像一个比较结实的东西。而这个女孩子她可能郁结的时问不是很长，已经要成形又没有完全结滞住的那种感觉，就感觉像一个小豆豆一样，比较光滑，在里面动，有这种感觉。这也是一种郁结，接近成形的郁结。尤其左脉，这种弦滑结滞的感觉非常明显。右脉主要是弦细为主，胃口也一般。青春痘整个脸上都有。

我就跟她讲，你不是青春痘的问题。青春痘很好治，你这个体质不太好治。体质可能郁滞的时问比较长了，可能需要调整的时问比较长一些。如果调整不好的话，这个女孩子如果以后结婚的话，恐怕生孩子都会有一定的困难，可能不太顺利。所以建议她要好好治疗一下。这个女孩子也比较听话，给她用了一两次药，她离的比较远，一次拿一个星期的药。一两次之后呢，慢慢地就回来说，吃了这个药感觉全身很舒服。用的什么药呢?就是以柔四逆散为主的一个方子。因为她的郁结虽然时问比较长，但还没有完全成形，就是没有完全郁滞成一块，所以我也给她配合上少量的四逆散，柴胡、枳壳少用了一点。再加上一些健运中焦的药，再加上化痰的，因为脉有滑象，而且是顽痰。她多梦，老做恶梦，这就是顽痰。配合着喝大量的鲜竹沥。鲜竹沥对于这种还能流通的顽痰，它能够缓缓化解流通而去，效果非常好。她每天配合喝一盒到两盒鲜竹沥，也就是60毫升到120毫升，每付药都配合喝这么多。这个女孩子觉得非常舒服。

我记得好像一个星期之后，额头上的小痘痘上面的就没有了，慢慢的就只有下巴那块儿还有了。你看这就是阳气在往下敛藏，郁结之处必有浮阳，长小痘痘的地方必然有阳气郁结。实际上就是相火不降，藏不下去。用上药物之后，慢慢地通开了，阳气开始往下收了，小痘痘自然就下去了。面部也是人体整个一身的缩影，额头的小痘痘，两个脸颊的小痘痘慢慢地消下去，说明这个阳气开始往回收了，只剩下最后的还没完全收进去，只剩下巴这个地方的了。大概两三个星期之后，下巴的青春痘也没有了，基本上都收进去了。

这个时候再摸她的脉的时候，那种郁结，脉里那种小豆豆的感觉，就是摸着脉那种骨碌骨碌郁结到一块的感觉就没有了，就是那种比较柔和的弦滑的感觉了，脉比较通畅了，基本上通开了，只是气机还不是很顺而已。这个方子一直没有大的变化，一直是用柔四逆散为主，给她柔润疏通。所以这个女孩说身体越来越舒服，也是较满意。

这就是两个常见的病例，跟大家交流一下。

06疏通一气治失眠

下面再跟大家讲一下失眠吧。因为这种肝气郁结的病人有很多是伴随着失眠的症状，有一些甚至就是以失眠为主症来看病的。所以就讲一下失眠怎么去治。

《灵枢·口问》篇讲：“阳气尽阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。后人把这句话总结为：阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。阳气收回去了就睡着了，阳气出来了就醒了，就这么个意思。所以你看人能睡觉能醒，关键在于阳气能出能入，进出自如。阳气能出能入的前提是什么?阳气就是一身周流之气，它要想出来就出来，能进去就进去，要想这么痛快的话，这说明首先人身这个一气周流肯定是没有郁结的，很通畅的，升降出入都没有问题。如果一气周流郁滞了，气郁在这儿走不动了，想出也出不去，想进也进不来，肯定睡不着觉了呀。所以失眠其实很好治，你只要把他的一气调顺了，让它能回来他就能睡着，就这么简单。

一般咱们治疗失眠讲究要养心安神，这个说法也不错。但是养心安神呢，我感觉对身体比较虚的老年人，或者像以前社会动荡不安的时候，这时候你可以用，以虚象为主的时候，养心安神效果是比较好的。现在人，大部分都是以实为主，以气郁痰阻为主比较多一些，这时候以养心安神来治疗失眠，效果就很有限，不太理想。相反你用舒肝化痰的药来治疗失眠，效果就比较理想，包括我刚才讲的用大量的鳖甲来治疗，这也是一条路。

首先讲一个病例。这个病例就是我们本院的一个同事，平时身体还可以，最近这两天睡不着觉了，半天都睡不着，一旦醒了很难再入睡。我摸脉之后，这个脉是一种比较急的弦促之象，脉摸着很急，比较有劲，气郁在里面。这种脉象按说可以用四逆散，如果不是以失眠为主诉，如果只是告诉我说身上不舒服，没有劲，如果以这个为主诉的话，我可能就会用四逆散。她说以失眠为主，我没给她用，用的什么呢，给用的麻黄附子细辛汤。余国俊老师在他的书里说过，麻黄附子细辛汤治疗失眠效果很好。这个病人我也给她用的麻黄附子细辛汤，也是这个意思。好象加了点黄芪桂枝之类的，不是很多，五、六味药吧。就吃了一副药，她的整个睡眠问题就完全解决了，好了。一觉到天明，效果非常满意。

那么我们就来想一下，失眠本身是阳气不能回来，阳气收不回来导致的心神不能安藏，所以睡不着觉。为什么用疏通开散的麻黄附子细辛汤，反而能睡着觉呢?本来要它回来，它回不来，再往外推一把，不是更回不来了吗?为什么反而能睡了，效果还这么好?咱们要想想这个问题。

还是我刚才说的句话，人能睡能醒，关键还是这个阳气能出能入，有一个比较通畅的道路。整个一气周流的道路如果比较通畅的话，该醒的时候就醒了，该睡的时候他就睡。麻黄附子细辛汤相当于就是清扫道路。本身这个气郁在左路走不动了，你在后面用麻黄附子细辛汤这么一推，整个一气的道路全给通开了，这个时候它再往回收就好收了呀，自然就回来休息了，就是这么个道理。

所以你看，如果我们在临床上碰到这种脉摸着郁滞得比较重的，脉摸着很有劲，弦象很明显的时候，是不是一定要用四逆散来破肝气?不一定。有时候我们可能需要因势利导，利用它这一股力量来达到我们的目的。象这个失眠的病人，我们就可以利用它郁着的这股劲，四两拨千斤，顺势而为，再给你用点麻黄附子细辛汤，给你把整个道路通开，那么这个时候整个一身之气就周流得非常通畅，一气周流通肠了，整个一身的症状跟着就改善了。

《眼科奇书》这本书为什么好，就好在这里。肝开窍于目，你看，木气郁滞在眼睛上了，眼睛红，眼睛肿。他用大量的麻黄、细辛，给你开通。借着你这股郁劲，因势利导，给你散开，疏通开就好了。

人体一气周流，左升右降。任何一边出了问题，都有可能导致收阳气不会来，都会出现失眠。如果是郁滞在左路了，木气郁滞为主的，我们可以考虑用疏通升散的办法。尤其是对于突然出现的这种失眠，可以用麻黄附子细辛汤这种疏通之剂，因势利导来治疗。这个方法见效很快。

但是在临床上，失眠这个病主要还是以邪气实、郁结重这样的情况比较常见。对于失眠时问比较长的，尤其是老年人，脉摸着比较涩的，结滞比较深的，这时候呢，可以用柔四逆散润养疏通为主，你可以跟麻黄附子细辛汤合方，大量的柔四逆散加上少量的麻黄附子细辛汤，或者配合鳖甲同用，这个效果就更好，可以灵活地来运用。原则就是把一气周流的道路通畅开，把肝气郁结给解除掉，解决了这个问题，失眠自然就好了。这个时候你再用点养心的呀，安神的呀，那随便用，都没有问题了。如果郁结的问题不解决，你这个安心养神就是天天吃，当饭吃，也不会有什么太好的效果的。

这是讲了气郁为主引起的失眠的治疗，我们主要从左路入手，疏通木气。还有一种失眠，是中焦的痰浊引起的。痰滞中焦，一气不得下行，右路也郁滞上了，阳气又回不去了，也失眠了。这种情况就是以化痰为主，通降右路。重用半夏，效果很好，这也是余国俊老师的经验。我在临床上试用，效果非常满意，半夏20g以上，就有明显的效果。

我们不可能把失眠所有的情况都讲到，所以掌握原则就可以了，就是疏通一气，让一身的阳气可以出入自如。

今天主要是讲了肝气郁滞这种情况的治疗原则，讲了几个病例，顺便说了一下失眠。还有一点时问，大家看看还有什么问题，可以提出来，咱们互相学习一下。

课后问答

问：前几天，老师给我开了几副药，我最近心情比较郁闷，有风木盗泄这种情况，就吃了二剂感觉挺好的，我想把我的体会来这里说一下。老师给我开的药方是这样子的(就是柔四逆散为主的一个方子)，吃了两天，还有一剂没有吃。我感觉确实心情比较舒服，感觉人没有那么压抑了。还有我这个肝区以前是会痛的，今天我使劲按到都没有痛。还有就是这药吃了半个小时就会拉大便，就是拉出去很黑的大便。刚才老师讲了一下柔四逆散，现在是想了解一下这个方剂，这个乌梅呀，百合呀，在这个方剂中起到什么作用啊?我是想了解这些。因为人吃了这个方剂，人吃了之后比较精神，头脑比较清爽，也就没有那种压抑的感觉，症状减轻了些。我想听听老师多讲讲这个柔四逆散是什么样的处方，什么样的功效。

答：我跟这位朋友也没有见面，只是网上交流了一个，估计着开了个方子。那么柔四逆散这个方子呢，为什么要用乌梅、百合这两味药?乌梅刚才已经跟大家讲过了，它主要是柔润肝木。百合可以说有养心神，润肝木，都比较好，也是比较柔润和缓的一味药。有时候这个药的作用啊，需要自己去体会。柔四逆散，乌梅、百合、芍药、甘草，这个方子并不是说我一味一味地查，把每味药的作用查出来，组合出来，不是这么出来的。这个方子呢，完全是根据临床上碰见这么一些病人，他有这个脉象，感觉他身体处于于这个状态，需要这么一副药来对证处理，是一种直觉。当然我对每一味药大概都有自己的体会。我也会凭直觉就会知道，要用这些药来治疗。是这么得出来的，不是通过什么五行相生相克啊推理出来的。我是直接通过自己的体会得出来的这么个方子。所以有时候说实话，你让我讲这个方子，有些东西真是可以意会难以言传。总之呢，我感觉乌梅百合这两味药呢，它既能够养肝木，又能养心神。对于肝气郁滞这个病人呢，肝气比较急，心里比较烦，这些症状，效果相对就比较好。

服完后有黑便，这些反映的都是体内有淤滞，服完药后往体外排的一些情况，这都是很好的反映。有些人服完后肚子咕噜咕噜的响得厉害，慢慢吃了段时间就没有太大的反映了，其实不是没有效果了，只是没有明显的感觉了，效果还是有。司：流泪是肝虚还是肝实，怎么治?

答：泪为肝之液，流泪肯定是肝气外泻的一种表现。至于它是肝虚还是肝实，从道理上来讲，肝属于五脏，五脏只有虚，没有实。所谓的实只能是肝气郁结的外在表现这种实象，可能会有实。如果肝脏本身呢，五脏藏精气，我们认为不可能实的，只会虚。

流泪也是木气外泻的一个象，肝气肯定郁了。如果这个肝的精气不虚，肝气也不会郁，因此必然是肝虚，外面可能伴随着木气的郁滞，这个实象可能会有。这个时候治疗流泪，如果单纯的是木气虚而不收，相当于木气浮散出来了。这个时候可以用五味子来收敛，大量的五味子二三十克以上，治疗流泪效果还是很好的。如果是外在的肝气郁滞，偏实的郁滞，可以用麻黄疏通一下，就是麻黄附子细辛汤的路子，疏通一下自然就不流泪了。所以这个就是虚实两端，或补或通，临床要灵活处理。

问：乌梅性酸，有收敛涩肠作用，用乌梅不会影响肝木生发吗?

答：乌梅是有收敛的作用，但这种收敛不是装在口袋里不让出来了，而更像左右扶持，防止偏离正道。所以，乌梅的酸敛，不但不会郁滞肝气，相反有很好的流通气血的作用，因此是疏肝的一味好药。

问：乌梅的成人量是多少克?

答：乌梅主要用的就是它的味，酸味，味属阴，用少了效果就不太好，我一般用乌梅成人是12克以上，多的时候会用到50一60克，一般起步量是12克。一般情况下二三十克吧。

本文来自：李玉宾