我国类风湿关节炎的诊治现状与挑战

类风湿关节炎（RA）是一种常见的慢性、高致残性自身免疫疾病。RA作为一种进展性关节疾病，如果关节炎症得不到很好的控制，将会造成关节软骨与骨破坏。一般来说，RA患者的关节破坏一旦发生基本不可逆，如不及时治疗，三年致残率高达70%。RA不仅累及关节，还可累及关节外组织，如出现类风湿结节、皮肤黏膜病变、浆膜炎、心血管病变、肺部病变、神经病变、眼部病变和血液系统疾病等，造成严重的不可逆性损害。

一、我国RA患者的临床特点

1. 呈现“四多”的特点

我国RA最突出的疾病特点为“四高”，即病患多（患者人数多）、病程长（延误诊治多）、中重度患者多（病情重者多）、并存疾病多（出现合并症者多）。

2. 发病率呈不断升高趋势且更年轻化

1983年我国报道的RA患病率为0.30%，2013年曾小峰等报道的RA患病率为0.42%，而同期全球RA的患病率为0.24%；随着RA分类标准的不断更新，对早期RA的诊断率不断提升，可以预测，我国RA的患病率还会进一步升高。

3. 预后更差

除关节外，RA亦会累及内脏，加之长期慢性炎症及药物造成的不良反应，RA患者发生并发症的风险明显增加。我国有10.32%的RA患者并发肺间质病变，而全球仅为3.34%。伴有肺间质病变者的病死率远高于不伴肺间质病变者。我国RA患者中，76.14%的患者存在3~4项预后不良因素，仅有1.26%的患者无任何预后不良因素。此外，2017年我国RA患者并发冠心病、卒中、脆性骨折、恶性肿瘤的患者分别占1.88%、0.92%、1.7%、0.6%，2019年则分别上升至2.05%、0.99%、1.97%、0.83%；可以预测，随着我国RA患者的存活时间逐渐延长，将有更多的患者加入“重大疾病”行列。

4. 疾病负担重

RA是一种终身疾病，致残率高。2006年第2次全国残疾人抽样调查结果显示，关节病是造成我国肢体残疾的主要原因，而其中RA的致残率高居首位。若将致残定义为关节畸形伴功能障碍，那么我国病程为5~10年的RA患者的致残率为43.48%，15年以上者的致残率为61.25%；如果按照北京市残疾鉴定标准，病程10年以上出现完全残疾者则高达30%~40%，而全球RA的统计结果显示，80%的RA患者在发病12年后出现部分残疾，仅16%的患者出现完全残疾。

二、我国RA疾病管理中存在的问题

1. 疾病认知度低

由于有关RA疾病知识的科普材料很少，获取疾病知识的渠道匮乏，广大民众对RA的整体认知度很低。有研究显示，患者主要通过亲朋好友（35.8%）、药物广告（25.3%）及互联网（18.8%）获取RA的疾病知识；超过50%的民众不能区分RA和风湿性关节炎，近90%的民众不知道RA的正确就诊科室，导致我国RA患者诊断延迟。即使是一些医务工作者，对RA的认知度亦很低。

另外，患者对RA规范治疗的重要性认知不足。部分患者痴迷于“偏方/秘方”、“除根”治疗，在疾病早期未能得到正规治疗，错过了治疗的最佳时机，导致疾病进展，甚至直至出现残疾才开始正规治疗，这与我国RA患者的高残疾率密切相关；大多数患者不了解RA需要长期规范治疗，亦不了解长期规范治疗对控制疾病进展和改善长远预后、避免残疾的重要性，一旦症状缓解就自行停药，导致疾病循环往复，逐渐加重。

风湿免疫病学科是我国内科学中成立最晚的专科，许多医院，尤其是基层医院尚未设立风湿免疫病专科，风湿免疫病专业知识普及率低，因此，一些临床工作者，尤其是基层医务人员，对RA的临床特点、诊断、药物、疗效评估、预防管理等存在认知不足和滞后；一些基层医务工作者甚至不能区分RA与风湿性关节炎，加之无法进行相关实验室检查，致使误诊漏诊现象严重，尤其是早期RA得不到及时诊断，错过最佳治疗时间。

2. 早期诊断率低

我国RA的漏诊和误诊现象普遍，尤其在基层医疗机构。尽管我国早期RA诊断率呈逐年上升趋势，但根据CREDIT数据，我国RA患者从出现症状至确诊的平均时间是2.5年，而RA的最佳治疗时间窗为发病后6个月至1年内。由此可见，我国大多数RA患者在诊断时即已错过最佳治疗时间，这亦是导致我国RA患者在确诊时病情多处于中/高疾病活动度、疾病控制难、治疗达标率低的重要原因。

3. 诊治欠规范

主要表现为“两高两低”：“两高”即非甾体抗炎药（NSAIDs）和糖皮质激素（以下简称激素）使用率高；“两低”即甲氨蝶呤及生物制剂与小分子靶向药物的使用率低。

4. 缺乏有效的疾病管理体系

我国RA患者的治疗依从性低，未建立长期规律随访的习惯。尽管风湿病慢病管理全国护理协作组于2014年制定了RA患者的慢病管理专家共识，目前我国仍缺乏具有循证医学依据的风湿病慢病管理指导标准和规范化的慢病管理模式，医生在进行疾病监测和患者管理时亦面临着资源匮乏和相关政策保障不到位的情况。

5. 风湿科医师数量严重短缺

我国风湿免疫病学科创建时间短，学科建设滞后，从事风湿免疫病专科的医务人员数量少。2007年，中国医师协会风湿免疫病专科医师分会进行了第一次全国风湿免疫病专科从业人员现状调查，共调查了全国701家二级及以上医院，涉及738个科室，结果显示，当年我国共有2216名医师从事风湿免疫病的诊治工作，其中1891名（85.3%）供职于三级医院，323名（14.6%）供职于二级医院，在风湿免疫病独立专科工作的医师共1267名，仅占受调查医师的57.2%，风湿免疫病专科医师仅占当年（助理）执业医师总人数的0.064%。

三、我国在RA领域取得的成果

近年来，我国风湿病学者在RA的基础与临床研究方面取得了一定成绩。

1. 基础医学研究

基础医学研究成果主要表现在RA治疗的潜在机制及治疗靶点方面，对推动RA的机制研究与精准治疗起到积极作用。

近年来我国科研人员发现，CD109在促进RA发生中起作用，并揭示了其作为治疗靶点的潜在可能。有研究揭示，PARP9基因甲基化在RA发病中起作用。此外还发现，B细胞通过产生多种成骨细胞抑制物抑制新骨形成。

中国科学家开发的针对次氯酸（hypochlorous acid，HOCl）的荧光探针Probe-2可以很好地预测甲氨蝶呤治疗RA的有效率，有可能成为未来对包括RA在内的多种炎症性疾病诊断、疗效监测的有力工具。

2. 临床医学研究

在既往的10年间，我国在RA的临床医学研究方面亦取得了一定的成绩，主要表现在建立了覆盖全国的注册数据库、以项目促规范治疗模式的探讨。可以预测，这些成绩的取得必将进一步提升我国RA的诊治水平。

（1）建立了覆盖全国的RA注册数据库

建立RA患者注册数据库是目前国际上进行大规模、高质量真实世界研究的重要手段，是随机双盲临床研究的重要补充。通过覆盖全国的注册数据库可以实时掌握国家层面上RA的流行病学变化、监测患者的治疗反应、预后及与不良预后相关危险因素的变化，一些欧洲国家还建立起跨国注册数据库，以对RA进行更好的研究。

（2）以项目促规范治疗模式的探讨

CREDIT于2016年11月启动，是首个全国多中心RA在线注册登记项目。CREDIT以在全国执行与贯彻“促进RA达标治疗，落实严密监测的治疗策略”为宗旨，集RA患者线上注册、随访、患者教育和医师培训于一体，与“一市一科一中心”的学科建设规划紧密结合，同时以“关爱身边的风湿病患者”为理念，提高我国RA患者的长期随访率，改善患者的长期预后。

3. 风湿免疫专科医师队伍快速、高质量发展

我国从事RA诊治的专业医师人数严重不足，整体技术力量比较薄弱，规范化诊疗服务水平还非常有限，且各地发展极不平衡，为促进学科发展，建立一支高质量的风湿免疫专科技术团队，建立覆盖全国、能够实现三级转诊的风湿病诊治网络对我国风湿病事业的发展非常重要。

（1）建立全国RA研究协作网

为了贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》、《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》等文件精神，扭转我国诊疗资源分配严重不均的现状，探索有我国特色的专科联盟医疗发展模式，应对现阶段我国风湿免疫病专科从业人员短缺、执业水平参差不齐的问题，加强地市级医疗机构的地域辐射作用，由北京协和医院风湿免疫科、CRDC发起，由全国从事风湿免疫疾病防治工作的医疗机构、社会组织、产学研单位共同组建的中国风湿免疫病医联体联盟（CRCA）于2017年11月在北京成立。

（2）“一市一科一中心”项目建设

2015年在中华医学会风湿病学分会的倡导下、中国医师协会风湿免疫科医师分会的协助下，在全国范围内开展了“一市一科一中心”建设项目，建立“地市级风湿病诊疗区域中心”，借助地市级区域中心的辐射作用，促进基层医疗机构成立、建设风湿病学专科，设置独立的行政科室，使广大RA患者能够及时找到专业人员诊治，减少漏诊、误诊、误治，降低致残率，提高风湿病患者的生活质量，改善长期预后。

4. 发布RA诊治指南

中华医学会风湿病学分会曾于2004年制定了我国第一个RA诊疗指南，并于2010年进行了更新。但由于这二版指南的形成方法落后，且未纳入我国的相关研究，因此已不适用于目前我国RA的诊治需要。更重要的是，近10年来出现了许多治疗RA的新药物，我国RA的研究结果也陆续发表，因此，制定适合我国RA诊治现状的指南时机已经成熟。

四、我国风湿免疫病学学科发展前景

我国风湿免疫病学学科建设起步晚、规模小、发展极不均衡，不仅从业医师数量少，各医疗机构对风湿免疫病学科发展重视不足的现象非常普遍。2019年10月31日，国家卫生健康委员会发布了《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》和《综合医院风湿免疫科基本标准指引（试行）》，其宗旨为加强综合医院对风湿免疫学科的建设与管理，以不断提高我国风湿免疫病的诊疗水平。指南要求对目前尚未达到要求的综合医院，应增加人员、配置设备、改善条件、健全制度、严格管理，逐步建立规范化的风湿免疫科；同时要求二级综合医院建立独立设置的风湿免疫科专科门诊、病区或相对固定的住院床位。这些政策的出台无疑对推动风湿免疫科学科发展起到关键性的指引作用。可以说，风湿免疫病学科的发展迎来了春天。

五、机遇与挑战

北京协和医院风湿免疫科作为我国风湿免疫病的学科发源地，开辟了风湿免疫病临床研究的先河。2019年5月科学技术部、国家卫生健康委员会、中央军委后勤保障部、国家药品监督管理局联合发布文件，认定了第四批国家临床医学研究中心，正式批准依托北京协和医院成立我国首个皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（NCRC）。国家卫生健康委员会《综合医院风湿免疫科建设与管理指南（试行）》和《综合医院风湿免疫科基本标准指引（试行）》文件的发布及NCRC的成立，使我国风湿免疫病学科发展如虎添翼，将极大助力我国风湿免疫病学科建设与发展。

但目前我国风湿免疫病的发展亦面临巨大挑战。提高临床医生对RA的认知度是当前迫切需要解决的问题，RA的规范诊治亟待贯彻执行，目前的低水平诊治不仅不能让广大RA患者从风湿免疫病学科的发展中获益，亦将成为我国在RA领域进行高质量研究工作、使我国RA研究跻身世界先进行列的最大障碍。因此，发起针对RA的大型流行病学调查，彻底摸清我国RA的现状，加强风湿病专科从业人员梯队建设，深化人才培养机制，建立跨学科的RA疾病诊治中心，综合防治是进一步的重要任务；建立RA专项科研基金，支持和鼓励临床医生和企业合作开展针对RA的研究是提升RA研究能力、提高研究水平、开发新的靶向治疗药物的重要机制；拓展RA临床研究联盟，通过合作共享，扩大临床研究生态，为RA的预防、治疗提供科学的决策依据，是彻底改变我国RA诊治现状的重要路径。

六、展望

近年来，面向我国风湿免疫病的防治需求，在国家重大项目的支持下，已初步形成了全国RA研究网络的雏形，启动了我国风湿免疫病学界的多中心协作研究，建立了辐射全国的医联体联盟，建立了全球最大的风湿免疫疾病患者数据库和样本库，取得了一系列临床研究成果，发布了RA诊治指南，在风湿免疫病标准制定、人才培养、成果转化、学科建设中发挥了重要作用。可以预测，NCRC的成立，将助力我国风湿免疫病学科的快速发展，成为我国风湿免疫病领域研究能力快速提升的发动机和力量源泉。

引用文献：田新平, 李梦涛, 曾小峰.我国类风湿关节炎诊治现状与挑战：来自中国类风湿关节炎2019年年度报告.中华内科杂志, 2021,60(7) : 593-598. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20210207-00113.

作者：风湿医学编辑部