路志正谈调理脾胃法在胸痹治疗中的运用

来源: 《中国中医急症》1999年10月第5期
　　余通过数十年的临床实践，认识到不少胸痹的发生，与脾胃功能失调密切相关，从调理脾胃入手，常能获得较好疗效。
　　1 脾胃功能失调形成胸痹的机理
　　胸痹病虽有虚实寒热之分、在气在血之异，然胸中阳气虚衰、邪气乘虚入侵阳位、痹阻气机则是共同的发病机理。正如喻嘉言所说；“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用、阴气上逆之侯也”；叶天士亦指出：“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”（《临证指南医案?胸痹》）。胸中阳气，又名宗气，是心、肺二脏功能的总概括。宗气的强弱，与脾胃的健运与否有直接关系。脾胃为水谷之海、气血生化之源、气机升降之枢纽，人体各部都必须通过脾胃及其经脉的作用，而获得后天的营养，始能精力充沛、机体健康。若脾胃一衰，则百脉失养，诸病丛生。故《内经》有：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”、“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺”之训，更有“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗也”之说。由此可知，心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运，脾胃为宗气之源。
　　若肥甘无度，饥饱不调，情志过极，劳逸过度，致使脾胃损伤；气虚无以上奉，则宗气匮乏，久则心阳虚衰；血亏无以灌注，则血脉不充，脉道滞涩，久则脉络不通。脾主运化，脾虚不运则湿浊中阻，积久生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不展；痰浊上逆，阻滞血脉，则痹塞不通。中阳虚弱则寒自内生，与外寒内外合邪，上犯心君，则胸阳痹阻，心脉不通。于是本虚标实之胸痹生焉。
　　2 调理脾胃治疗胸痹的运用
　　治疗胸痹，除从心肺着眼外，还应追根溯源，从导致胸阳痹阻的根本--脾胃功能失调入手。早在《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证并治》中，即开创了从脾胃论治之范例，如“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”所说之人参汤，即理中汤，其次如橘枳姜汤等，都是从中焦论治。前者温中益气，后者和胃降逆，以达到振奋中阳，驱除胸中寒邪，或调理气机，而收到消除胸痹之目的。
　　气虚不运者，当健脾胃、补中气，中气盛则宗气自旺；血亏不荣者，当调脾胃、助运化，脾运健则营血自丰；湿蕴者，当芳香化浊，湿祛则胸阳自展；痰阻者，当健脾化痰，痰消则 血脉自通；中焦虚寒者，当温中散寒，寒散则阳气自运，营血畅行。
　　2.1 宗气不足，健运中气
　　宗气不足之人，多表现为胸膺部隐隐作痛，时发时止，心悸气短，动则喘憋，纳呆食少，倦怠乏力，易汗出，面色（白光）白，舌淡胖有齿痕，脉沉细无力，两寸尤甚，或见结代，治以异功散加味，药如党参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、枳壳、桂枝。如兼有失眠多梦者，加夜交藤、炒枣仁；腹胀脘闷者，加砂仁、广木香；兼瘀血阻络，舌暗有瘀点者，少佐红花、川芎、丹参。
　　患者虽有胸闷、喘憋、胸痛等气机阻滞之证，亦系气虚运行无力而致气滞，治之唯以补虚行滞，不宜用疏散破气之药。正如前人所云，气不虚不阻，凡常人之于气滞者，惟知破之散之，而云补以行气，必不然也；不知实则气滞，虚则力不足运动其气，亦觉气滞，再用消散，重虚其虚矣。
　　2.2 血不养心，调补脾胃
　　营血亏虚则脉道不充，血行滞涩，常见胸部隐隐刺痛，心悸，怔忡，胸闷气短，头晕目眩，夜来失眠，唇甲色淡，舌淡红或淡暗，苔薄白，脉细弱涩滞，或结代。治以调理心脾，归脾汤加减。药用黄芪、当归、白芍、龙眼肉、枣仁、党参、茯苓、枳壳、生姜、大枣。如舌有瘀点，脉沉涩，瘀血较明显者，可佐入桃仁、红花、川芎、丹参以养血活血；如血亏日久而致阴血俱虚，症见口干、盗汗、夜间烦热者，前方去黄芪，加麦冬、地骨皮；肾阴不足者，加旱莲草、制首乌、枸杞子等药物。
　　本症头晕目眩、心悸怔忡，是血不养心而致，其胸部刺痛、胸闷、舌暗滞有瘀点、脉涩等瘀象，乃营血亏虚、血少不运而致脉道滞涩不通，故治疗上不可过用活血逐瘀消伐之品，应养血以行血。正如《医论三十篇》所云：“江河之水，浩浩荡荡岂能阻塞，惟沟浍溪谷水浅泥淤，遂至壅遏，不思导源江河资灌输以冀流通，惟日事疏凿，水日涸而淤如故也。”调脾胃，滋化源，即“导源江河”以资灌输流畅，如只知活血化瘀通络，必事与愿违。
　　2.3 湿浊蕴结，芳化醒脾
　　湿邪弥漫，易阻气机，多见胸部闷痛，阴雨天加重，脘痞纳呆，口粘恶心，头晕沉重，便软不爽，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。脾主运化水湿，祛湿必先醒脾运脾，方用三仁汤加减。药用藿香梗、荷梗、厚朴花、杏仁、白蔻仁、薏米、石菖蒲、枳壳、茯苓、半夏、六一散。湿为阴邪，重浊粘腻，易伤阳气，如中阳不足或热象不显者，宜少佐砂仁、干姜二药，以振奋中阳；如见口苦而粘，口干欲饮，小便黄，苔黄腻而湿热偏重者，加黄连、黄芩、茵陈以清热祛湿，但量不宜大。
　　2.4 痰浊痹阻，化痰宣痹
　　痰浊痹阻之胸痹，以胸部窒闷而痛为特点，或胸痛彻背，背痛彻心，心中痞气，胸满咳喘，痰粘不爽，肢体酸楚，沉困乏力，舌淡暗苔白腻，脉沉伏或弦滑，为胸阳阻闭不通所致。故《金匮》治此急以开痹通阳为法，用瓜蒌薤白半夏汤，或枳实薤白桂枝汤。余遇此证常以上方合小陷胸汤进退治之：药用瓜蒌、枳实、半夏、薤白、桂枝、厚朴、茯苓。如心阳虚衰者，加附片、干姜；如痰郁久化热，而成痰热痹阻者，则以黄连温胆汤加味，药如瓜蒌、枳实、黄连、陈皮、胆星、姜夏、菖蒲、郁金、茯苓、竹茹。此为应急之用，治标之举，待病情缓解，疼痛减轻，则上方应减药减量，逐渐加入健脾运中之品，最后应以调补脾胃之药收功，如以香砂六君子汤、加味异功散等，杜痰湿滋生之源，固宗气旺盛之本，中气健运，生化之源不绝，则痰浊湿邪不生。
　　2.5 寒气上逆，温中散寒
　　中阳虚衰，阴寒内盛，上逆心胸之胸痹，多发于脾胃阳虚之人，又感外寒。症见卒然心痛如绞，形寒肢冷，甚则冷汗出，短气心悸，或兼见脘腹冷痛，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。治用附子理中汤加桂枝、良姜、半夏等，以温中散寒、降逆通络而止痛。 《肘后方》云：“寒气客于五脏六腑，因虚崦发，上冲胸间则胸痹”。说明五脏虚损，寒邪入侵，皆可导致胸痹发生。但其发病亦可按三焦辨证，上焦心肺阳虚寒侵者可引起，下焦肝肾阳衰寒厥者可诱发，中焦脾胃虚寒者亦可造成此症。此类胸痹，临床虽不十分常见，但亦不容忽视，值得进一步验证和研究。
　　总之，胸痹之病因甚繁，证情各异，正如张潞玉所言：“五脏之滞，皆为心痛”（《张氏医通?诸痛门?心痛胃脘痛》）。故其治应广开思路，不宜固守一端而概以活血化瘀法论治，应从整体观察出发，具体情况具体分析，才能取得较满意的疗效。
　　以上所述，不过是个人多年临床的点滴体会，从另一个侧面讨论了胸痹的辨治，不当之处，望高明正之。兹举2例，以资印证。
　　例1 贾某，男，51岁，工人。1976年5月29日初诊。自述1年来经常胸闷气短、心悸，阵发性心痛区疼痛，纳呆恶心，体倦乏力。经某医院检查，确诊为冠心病、窦性心动过缓（43～56次／分）、I