【麻醉 · 人物】董海龙：麻醉学科建设与发展思考
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董海龙
长久以来，麻醉学科不仅自身取得长足发展，也在推动着整个医疗行业的进步。麻醉学科经过长期发展，已经形成临床麻醉、重症监护、疼痛诊疗和急救复苏四大领域。2018年7部委联合印发的21号文件及之后出台的配套文件，为麻醉学科的发展提供了新的历史契机。麻醉学科能否如愿实现成为推动舒适医疗发展的主导学科、保障医疗安全的关键学科、提高医院工作效率的枢纽学科、协调各科关系的中心学科、为社会所熟知和认可的重点学科的历史目标是摆在每一个麻醉人面前的重大课题。
麻醉学科向麻醉与围术期医学学科的转变也对麻醉医师提出了更高的要求，未来的麻醉医师需要具备更为全面的素质。这其中除了专业知识水平需要深入和拓展外，更为我们所欠缺和应当特别注意的是对围术期医疗系统整体的把握和相应的沟通技巧。特别是如何树立作为一名“围术期医学专家”的职业认同感，这是当下国内麻醉界面临的一个重要问题。目前，麻醉学科要向围术期医学学科理念转变，尚需解决从业人员相对不足、人才队伍结构需要提升等困难，为此国内麻醉学界理当接受新理念和新变化，将围术期医学作为学科未来发展定位。回顾我所在的麻醉学科的发展，一切的秘诀都源于两个字，创新。我们深刻认识到，创新是强科之路，人才是立科之本。要让创新的土壤和机制能够保持延续性，则需要人才培养和团队理念的塑造。那么，如何才能实现我国麻醉学科的良性快速发展，从而是这一传统医学学科焕发出勃勃生机，成为影响现代医学进程的核心学科呢？我个人有几点思考。
我国现阶段拥有一定数量的麻醉医生队伍，也建立了自己的规培与专培体系，然而，和发达国家麻醉专业医生规范化培养还存在一定差异，一个突出的问题是我们的培训目前还存在较大异质性。作为首届麻醉住院医师规范化培训专委会的总干事，我见证了我国全国范围内麻醉规范化住院医师规范化培训的起步与成长，国内麻醉专业医生的培养模式正在不断发展和完善中，最终的目标是形成使在不同等级医院接受治疗的患者都能享受同质的高质量的麻醉管理。然而，要实现麻醉学科未来的突破发展，应该意识到，除基本临床素质的培养之外，杰出青年一代麻醉医生的职业发展还需要注重其他能力，如科研能力、教学能力和管理能力的培训。
一个经常被大家争论的问题是我们如何理解未来领军人才的基本要求，我们需要什么样的医学人才支撑麻醉学科成为重点学科。一个不争的现实是，对医生科研能力的培养其用意在于培养能引领知识转化的下一代临床科学家。美国曾经对麻醉科医生进行了一项调查，显示同时拥有医学和科学双学位（即MD/PhD学位）的麻醉科医生仅占总人数的15%，却发表了51%的研究文章。另一项加拿大的调查显示，56%麻醉科住院医生希望在更加拥有学术氛围的医院（如教学医院）工作，他们中的34%会在临床实践过程中参与科学研究。其实，在16年前我在美国医院工作时，我所在的医院已经明确要求所有的麻醉住培医师要在医院附属研究所完成至少三个月的全时科研培训，而临床科研的参与与培训几乎贯穿了整个的住院医师培训过程。我时常思考，这种培训对于未来这些年轻医师的视野与境界一定会产生影响，从而使他们终身都拥有质疑的能力。实际上，研究显示美国同时拥有MD/PhD学位医师35%获得NIH资助，而仅拥有MD学位的医师资助率仅为4%。
此外，管理能力在医生的整个职业生涯中也具备重要的作用。随着在学科中的地位和作用的提升，管理能力的重要性越来越突出。对美国131位学术型麻醉科主任的调查发现，有11位在MD学位之外还获得了工商管理学位。因此，我们国家未来麻醉的领军人才，应该需要具备一定的管理能力，善于整合资源，推动学科的不断发展。
全球麻醉领域发表超过21万篇Medline收录的共发表了21万篇SCI论文，来自中国的文章约2万余篇，占9.4%。全球麻醉界最新发表的1万篇文章中，中国发表了2千余篇，占19%。中国发表的2万余篇文章中的1万篇是在2017年之后发表的，3年占历史发文量的50%，显示我国麻醉领域科学研究近几年已经到了飞速发展的阶段。但应该注意到，近年来我国发文量虽然增加迅速，但是在源头创新的研究成果方面还显不足。因此学科发展的影响力提升，尚需从两个方面的研究进行攻关，一个是针对重大科学问题展开源头创新研究，回答医学乃至科学的核心问题；另一方面则是从临床需求出发，找准问题和方向，提供更多的来自中国的转化研究成果。
近年来，有关全麻药物发挥作用的神经环路研究进一步将分子层面的研究与全身麻醉下的无意识状态结合起来，目前国内外许多麻醉学及神经生物学领域的科学家致力于全麻机制相关的分子及神经环路的研究。发表于《自然》期刊的结构生物学研究发现，静脉麻醉药物苯巴比妥、依托咪酯及丙泊酚与苯二氮卓类镇静药物地西泮，在GABAA受体上具有相同的跨膜结合位点，提示全麻药物可以通过直接作用于递质受体，易化脑内抑制性信号传递产生麻醉效应。这些证据为以往的不同学说分别提供了全新的证据，为深入理解麻醉药物作用的分子机制奠定了基础。
睡眠-觉醒环路的网络调控也被认为是全麻药物发挥作用的重要机制之一。本人团队通过构建转基因大鼠模型结合光遗传学技术，证实外侧下丘脑食欲素能神经元向基底前脑及脑干蓝斑区域的神经投射，共同介导其促进麻醉苏醒的作用，进一步证实食欲素能神经元参与的神经网络是全身麻醉状态向觉醒状态转换的重要机制；我们的合作者上海科技大学胡霁教授团队发现右美托咪定可以通过肾上腺素α2受体激活中脑腹侧被盖区的多巴胺能神经元，并结合化学遗传学及脑电记录技术揭示这一现象可能是右美托咪定镇静可被快速唤醒的潜在机制。
精准麻醉麻醉对手术患者的近期预后及远期转归的影响是麻醉学领域近几年来关注的重点问题。最近在Lancet杂志上发表的BALANCED研究，Lancet杂志上乳腺癌手术患者的研究，NEJM上发表Myriad研究，分别的比较了浅麻醉和深麻醉对患者术后死亡率的影响；区域麻醉-镇痛（椎旁阻滞和丙泊酚）和全身麻醉（七氟烷吸入麻醉+阿片类药物）对患者乳腺癌复发的影响；静吸复合麻醉和全凭静脉麻醉方法对心脏手术患者术后1年全因死亡率的影响。这些研究体现了目前从精准麻醉的角度，对麻醉质量提出了更高的要求，对不同的患者人群如何选择合适的麻醉方法或者麻醉药物，改善患者预后。以上三项临床研究均为国际多中心临床研究，均有中国研究中心参与其中，提供了中国的人群资料证据，这是中国麻醉领域临床研究国际化的标志和体现，相信今后中国研究中心将越来越多地组织或参与多中心国际研究，为临床麻醉实践提供高等级的循证医学证据。
现代麻醉技术已经日臻完善，麻醉安全大大提升表现为麻醉相关死亡率已经极度下降，但是麻醉领域的研究者始终致力于探索进一步改善患者预后的围术期管理方案和策略。在一项刚刚发表于BMJ的德国研究中，观察了全麻过程中耳机播放音乐对术中镇痛药物需求和术后疼痛的影响；发表在Lancet杂志上的DECADE研究，探索了围术期使用右美托咪定对心脏手术患者术后谵妄和新发房颤发生率的影响；表于JAMA杂志的随机对照研究观察接受腹部手术患者，若使用非阿片类镇痛药物降低阿片类药物用量，能否降低术后低氧的发生。若仅仅使用一个简单无创的辅助治疗方法，就能带来了显著的临床获益，或者在不同的麻醉药物方案选择时，考虑不同药物的作用机制和疗效，从而最大化患者收益。将来麻醉研究发展方向之一是：如何花费最少的资源带来最大的患者获益。西方国家常见的阿片类药物的滥用和术后谵妄发生率高等问题在国内并不凸显。因此，我们应该从临床实际问题出发，组织和协调国际多中心研究，提供基于中国人群的循证医学证据和指南。
2020年一场疫情极大地促进了对重症患者的管理的研究进展，临床科学家们积极地探索了改善重症患者预后的临床管理策略。NEJM文章比较了不镇静和轻度镇静对患者预后的影响。基于最新的循证医学证据，Intensive Care Med杂志发表的重症医学快速使用指南（ICM-RPG）发布了对ARDS患者使用肌肉松弛剂（NMBA）一项推荐和两项建议。AJRCCM和Intensive Care Med连续发文提供对肥胖患者呼吸管理的研究证据和循证指南。
2017年至2020年，基于美国Medicare Beneficiary数据库，BMJ连续发表4篇关联性分析研究，分别探讨了：在美国和在其他国家接受医疗教育的内科医生对患者的管理质量是否存在差异；主管医生年龄对老年患者预后的影响；外科医生的性别和年龄对老年手术患者死亡率的影响；外科医生生日当天手术对患者30天死亡率的影响等问题。基于加拿大安大略省的麻醉手术队列，2017年JAMA上发表了麻醉中交接班与手术患者术后不良结局的关联性研究。从2014年开始，美国心胸麻醉学会就和美国心胸手术STS数据库对接，纳入麻醉和围术期的很多变量，可以详细的分析不同年限，麻醉管理的变化和患者结局的变化趋势，极大的改善我们临床管理的质量。麻醉质量的提升有赖于对大量真实世界数据的研究，在我国尚无麻醉手术相关的专病数据库，各个医院病历系统的结构化程度不一致，异质性非常高，这为开展大数据分析带来了巨大瓶颈。应该着手尽快建立麻醉手术专业的专病数据库队列和可共享的公共数据库。
人工智能技术的应用现在应该强调帮助临床医生最大限度地利用现在以电子方式捕获的数据的临床效用。数据的正确注释对于医学上的人工智能成功至关重要。当人工智能研究试图近似人类在诊断和治疗方面的表现或超过人类的预测能力时，我们必须记住，对人工智能决策和预测准确性的评估是基于我们与人工智能进行比较的公认标准。人工智能最大的近期潜力在于其提供的工具可以用来分析大量数据，并提供有关该数据的更易消化的统计信息，以便临床医生可以用来做出医疗决定。因此，人工智能可以为麻醉专家的各个专业水平提供决策支持（无论是临床还是程序上的支持），以使所有临床医生能够为其患者提供最佳的循证医疗实践。需谨记：人类有能力基于对科学现象的更完整理解，从已知到未知进行推断，但是人工智能只能从它所看到的数据中得出结论。
世界卫生组织（WHO）关于患者安全最新版统计资料（2019年9月13日更新）显示：不安全的临床诊疗造成的不良事件是世界十大死亡和残疾原因之一，因此患者安全应成为全球卫生优先事项。安全将是麻醉学科关注的永恒主题。近年来，麻醉相关的患者安全已经得到极大提升（世界范围内从1940年代的每1000例手术1例死亡~目前每10万例手术2.3例的死亡风险），麻醉学科已经将视野转向于如何改善患者围术期安全和促进患者长期的功能、认知和神经心理健康恢复，这一“大安全”理念将成为工作重点。同时，随着麻醉门诊、术前评估中心、日间病房、无痛诊疗中心、麻醉治疗病房等新的医疗单元出现，麻醉专业将承担围术期病人术前评估、术中麻醉管理、术后重症监护治疗与促进康复策略管理，实施院内急性疼痛管理与慢性疼痛治疗等职能，从而处于医院运行的支撑学科地位，并将逐渐拓展至复杂疑难疾病的治疗领域。
2015年9月11日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要大于等于65%；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。新的医改政策和医疗的现状都对大型综合性医院的发展提出了新的要求，以往传统观念上医院片面追求规模、床位数的趋势已无法适应国家需求。我国目前要在有效利用现有医院床位资源救治更多患者疾病方面取得突破，就必须建立以有限外科床位、充足ICU病床及日间手术恢复病床为模式的综合性医院格局，通过加强围术期平台学科建设及推进日间手术、快速康复等新理念，解决医疗资源配置难题。从目前医学发展模式的转变可以看出，医疗治疗后患者的转归将成为衡量医疗质量和效益的主要指标。中国作为人口大国，医疗技术水平和投入相较发达国家，尚有一定差距。建立高效、性价比高、覆盖面广的国家多层级医疗体系将是解决医疗卫生需求的根本手段。因此，大力发展日间手术、加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)相关的技术，能够极大提升床位周转，并提升医疗质量。
麻醉学已经向围术期医学转变，麻醉医生不仅关注手术期患者的安全，更重要的是在围术期更积极主动作为，改善患者的长期转归和生活质量。人才培养和创新发展是学科发展的原动力和基石。在以上学科发展理念的支持下，我们将进一步扩队伍、强基层、建联盟、树品牌、凝人心，全面促进学科发展、提升学科的影响力。
本文来源：中国医师协会麻醉学医师分会