『类风湿关节炎』第八章 类风湿关节炎的社会心理因素及调制

第一节类风湿关节炎的社会心理因素

类风湿关节炎是一种原因不明的自身免疫性疾病，累及全身各系统、脏器，尤以侵犯关节为主要表现。初期轻症者以表现身体症状为主，后期重症者常可伴有精神状态改变。在社会生活环境中，类风湿关节炎病人一方面受社会环境的影响，另一方面也无不作用于社会环境中的许多方面。所谓“社会心理”一词，是描述因疾病引起病人的社会和心理（精神）方面的变化。医生在接触类风湿关节炎病人过程中，除掌握疾病的躯体方面变化外，还要了解心理和有关的社会生活方面变迁，以便与病人建立关系，必要时给予心理方面的引导、支持，尽可能摆脱精神和社会生活方面的困扰。本章着重提及类风湿关节炎心理和社会方面的变化，不提及类风湿关节炎引起的精神病。

一、社会心理因素与类风湿关节炎病因的关系

国外对心理因素在类风湿关节炎病因中的作用，存在着因果关系的不同见解。起初有人认为存在一种风湿性人格，具有固执、孤癖、易自责的性格特征。以后有人认为这种性格特征是疾病本身引起的关节疼痛和致残的结果。但这种关系可能只属部分因果，类风湿关节炎患者并不一定都具有这种特征。也有人认为遗传及心理应激与病因有关，儿童和成人遇到家庭破裂或配偶亡故，有可能导致类风湿关节炎的发生。

二、类风湿关节炎对病人社会心理的影响

在类风湿关节炎病例中，关节疼痛、晨僵、肿胀及畸形限制了身体活动，慢性疲乏又可进一步引起身体的功能障碍，生活需要有人帮助，使病人感到自主性和自尊心受损，继而易出现情绪抑郁。因长期服用皮质类固醇引起的满月脸、体重增加、脱发，也会影响病人的自我形象和自尊心。身体及心理状态的改变常继发人际关系的变化。

三、类风湿关节炎引起病人心理方面的反应

类风湿关节炎引起病人心理方面的反应，与既往性格特征、病情、病程、疗效、康复和社会保健措施有关。心理反应以情绪变化为主，随着病程中病情变化，在患病初期易出现情绪焦虑，以后则以负性情绪为主，包括情绪幼稚化、自我中心、依赖、焦虑、抑郁。这些情绪表现并非类风湿关节炎所特有，但与疾病的病情特点有关。

处于疾病初期的病例，由于关节疼痛等躯体症状，影响日常生活，常会出现疑病和焦虑。多数病人由于病情不明，易产生恐怖心理，在此基础上出现疑病，常无目标地到处就医，翻阅医学书籍，殊不知医学书籍中所描述的病情和病程，有预后良好的一面，也有不良一面。病人的心情常被预后不良的一面所吸引，以致越看越引起恐惧、焦虑不安、忧心忡忡，最多见为恐癌恐怖。

随着病情变迁，诊断趋向明确，恐怖心理逐渐减少，病人对病情变化趋向适应。但有的病人由于病情轻重不一，易复发，关节活动受限，使生活、工作、社会关系等受到影响，又会出现另一些心理变态，主要是心理上对生活环境中原来不以为然的体内不适感及生活事件中刺激的承受力减低，而表现敏感、多疑、易激动、性格幼稚化、自我中心、焦虑、抑郁和偏执，性格表现与病前比较也有显著区别。

1．敏感  病人对身体内外环境各种刺激的感受阈减低，表现对刺激的敏感、不适、烦恼与不安。对身体内部环境中刺激的敏感，最常见表现为身体不对称的肌肉关节疼痛，指压局部痛点可出现不同强度疼痛反应。对指压的疼痛反应，尽管因人而异，但可作如下区分：1+，表示有痛感主诉，无躯体避痛反应；2+，出现皱眉、反头或局部肢体收缩反应；3+，一侧肢体避痛反应并叫痛；4+，喊痛，有全身惊跳避痛反应。疼痛部位在同时间内可有不同强度的变化。消化道的不适感次之，可表现为味觉改变、咽喉部不适、恶心、食管和胃肠道不适。心血管系统中表现头痛、头晕、心悸。呼吸系统中有胸闷、呼吸不畅感。皮肤感受中可有痛觉过敏、蚁爬感等。对身体外部环境的刺激中，有对声、光刺激的耐受性减低，对气压改变、气候转寒时身体不适感及疼痛尤其敏感。对言语刺激的情绪反应表现敏感也多见且复杂，平时认为微不足道的日常生活中的语言，被病人认为是对其不满、谴责、恶意的误解，甚至易表现出哭泣。有时也会把善意的语言被误解作带恶意，引起  激动，需经长时间反复解析及劝说才能平静。

2．多疑这是继于敏感表现较为复杂的思维反应。在对体内各种刺激引起敏感的基础上易出现疑病，唯恐自己患有恶性不治之症。对外界环境中刺激的敏感反应，易产生敌对情绪，引起动怒及人际关系不和。

3．易激动这是在情绪敏感的基础上出现的情感脆弱表现。病人可因轻微的言语刺激引起不相称的情绪反应，由轻微的哭泣、不欢至情感暴发、激怒、不能自控，伴随发泄性的言语及行动，但这种激动发作常持续短暂，若给以劝说，即可在短时间内转为平静，并能恢复自控，但这种情绪反应以后在一定场合又会出现。

4．幼稚化慢性病人在情绪敏感基础上常会出现性格幼稚化。这是在自尊心、独立性、主动性减弱基础上产生的性格改变，由成熟向幼稚方向退化。病人在生活上的依赖性增加，需人照顾，情绪变得幼稚易波动。

5．自我中心是慢性病性格幼稚化的又一种表现，生活需要上显得自私，事事以自身的需要为中心，要求得到照顾，对外界兴趣及关心变得狭隘及淡漠。

6．焦虑在日常生活中焦虑是最常见的情绪反应。面临困难、紧张的事件出现多思、不安和急躁，以求摆脱危机和困难，这实际上是一种自我防御反应。焦虑在急、慢性疾病中多见，病人在疾病威胁下出现思维、情绪及行动上不安感。思维上表现对身体某一部位不适感到不安，或对某一并不重要的问题不能自控地反复思考、多诉，虽自知并无意义，却不能摆脱；情绪上表现恐怖，愁眉不展，激动易哭，流泪；行动上显得焦急不安，重时坐立不安，食欲差，睡眠不良。

7．抑郁是情绪低落、消极的表现。病人自尊心、自信心减退，对自身健康表示忧虑与失望，对外界的关心和兴趣减少，感到对生活丧失意义，甚至可产生消极意念。

8．偏执表现为对外界环境产生敌对情绪。病人在以自我为中心的基础上，感到外界处处不能满足自己需要，甚至感到旁人有意安排作出对自己不利的言语和举止。

以上心理反应，随着病情变化可以波动，在病情缓解好转时会自然消失。

9．病人心理状态与人际关系的影响人作为社会成员之一，在社会生活环境中，不论其担任何种角色，都不能避免发生人际关系，其中尤其重要的是家庭的照顾、亲友的支持、工作单位和社会团体的帮助。当患病时这种关系显得更加密切。患类风湿关节炎严重时常导致人际关系变化。当身体活动受限、形象改变、工作职务调动、经济收入减少时，常使病人产生失落感，原来的自尊心和自信心发生降低；由于慢性疾病的折磨，病人可能渐渐减少和原来有关系的亲友、同事的接触，减少了联系；在家庭关系上由于生理和心理上的障碍，感到孤独，影响家庭和配偶间的亲密感，使病人产生罪恶感，抑郁甚至敌对情绪，影响家庭和睦。

四、对类风湿关节炎病人社会心理的评价

类风湿关节炎对病人生活的影响可有三个方面，即身体的（生理的）、心理的和社会经济的。对身体和社会经济方面的理解，也有助于对心理方面的评价，所以医生在评定病人身体状态的同时，也要了解其心理和社会方面情况，在疾病缺乏特殊治疗的条件下，对后两者的了解，可能更为重要。

对每个病人，医生除了解病人身体情况外，还要进行心理和社会经济评价，包括病人的心理状态，在家庭和社会工作中所担任的角色和职责，重要的人际关系和经济资源。这些信息可以从病人家属和工作单位获得，但更重要的来源是同病人谈话。谈话的方式常先从闲谈中开始，逐步深入较为适当。这种谈话方式实际上是一种艺术，有的医生总想回避一些令病人感到敏感的问题，以免在处理时感到棘手，不过对一个问题作支持性讨论，即使不能求得解决，有时也能为病人提供一些可采纳的意见，从中得到支持和安慰。

对住院的病人，心理状态的反应也可来自护理人员的观察。

第二节类风湿关节炎患者社会心理调治

类风湿关节炎对病人的影响，要从身体—心理—社会上考虑，对疾病的治疗也应从三方面着手。三个方面并非孤立，而是相互作用，其中以身体症状为主导，继而对心理及社会发生影响，即若能改变身体症状，心理及社会关系中不良反应亦可缓解。但目前对类风湿关节炎的治疗尚无特效，仅能对症治疗，故治疗目前尚处于探索阶段。

治疗分个别与集体两类，个别治疗为主，分躯体治疗与心理治疗；集体治疗为辅，主要为心理治疗。

一、个别治疗

1．针刺疗法类风湿关节炎初期主要表现为四肢远端指（趾）间关节或腕、踝关节肿痛及晨僵，治疗上除药物外，还可应用针刺疗法。有人用自创的腕踝针疗法治疗腕、指关节痛，效果令人满意。疼痛缓解有助于睡眠好转及心理反应改变。

2．个别心理治疗对每个病人，医生在询问病史之后，都要详作身体检查、神经系检查及精神检查。检查的本身是一次能获得病人对医生感到可信任的心理治疗基础。在掌握病史资料及检查资料之后，要向病人提出初步诊断意见，不宜过多谈及预后，更不宜多谈恶性后果，以免对病人增加医源性恶性刺激，但涉及有些不宜向病人说明的问题，可向家属谈及。医生对病人的谈话要注意范围和深度，结合实际不要夸张，也要注意为以后继续交谈及工作留下余地，这是争取获得病人对医生信任的心理治疗基础的第二步。在以后的进一步交谈中，可提及同病人情况有关的一些类风湿关节炎知识及防护事项，在漫谈中了解其家庭情况、社会关系和经济问题，以及病人对患病的思想负担，不要向病人作出许多的许愿与保证，不恰当的许愿与保证并不能增强病人对医生的信任，可能适得其反。总之，医生的谈话要留有余地。

医生若能掌握针刺疗法是取得心理治疗成功的重要关键，治疗的成功更能获得病人的信任，并能使交谈有的放矢。医生对病人亲自治疗的比把病人委托其他科室治疗的效果要好。在获得病人信任后，结合对身体治疗的基础，个别心理治疗才能收益。

二、集体心理治疗

类风湿关节炎是器质性疾病，在此基础上出现的心理—社会问题各有异同。集体心理治疗提供一个支持环境，以动员和讨论共同关心的问题，学习关于疾病的一般知识，通过对问题的讨论，增强治病信心。

集体心理治疗以约10人为一组的小组为宜，以便能自由交谈。活动内容要有组识计划。由医生及护士负责，先由病人围绕自身疾病为中心进行漫谈与提问，医生和护士总结问题要点，用正面诱导为主进行回答，以增强病人对治疗的信心。对个别不能在小组交谈的问题，可在以后进行个别交谈。

（李玉琴）