周末分享：金匮要略释义与方解（25）痰饮咳嗽病脉并治第十三·下

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金匮要略释义与方解（25）

痰饮咳嗽病脉并治第十三·下

【原文】心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
【注释】水为阴邪，易伤阳气。人身之阳，心之所主。心下有支饮，邪水侵犯心阳，胸为清阳之府，头为清阳之位，水停心下，壅塞气机，则浊阴不降、清阳不升而苦眩冒也，主以泽泻汤者，培土以行水也。

【原文】泽泻汤方
 泽泻五两、白术二两。
 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
【方解】心下有支饮而致苦冒眩者，饮邪伤其心阳，不能生土，土虚则饮易停，故以泽泻甘淡性寒以通水腑；白术苦燥以补土制水，二味合和则健运行而水自利，则冒眩解也。

【原文】病痰饮者，当以温药和之。
【注释】痰饮之源，多由湿起。湿有内伤外感之别，内伤由脾阳衰而水谷之湿内停；外感因时令之湿热而起；用温药和之支饮属内伤阳虚所化之饮，非外感时令湿热所化之饮邪也。

【原文】夫有支饮家咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。
【注释】病支饮之人，饮邪犯肺则咳；犯心则烦；饮甚则气滞血凝而胀痛也，证重者即死，若不卒死，至一百日或一岁。可任攻者，宜十枣汤。舍此另无良策，不可畏攻而养病。

【原文】咳家其脉弦，有水气，十枣汤主之。
【注释】上条以咳烦胸中痛，属支饮之实证，当以十枣汤；此条以咳而脉弦，为有水气，亦以十枣汤，又当以脉证合参则咳家有水无水而易明。盖弦为阴脉，水属阴邪，咳喘而脉弦，为有水气之诊，但弦偏在右寸关之部。若风木横恣之病，弦脉偏于左关为甚，更有其他病形可征也。临证者，详讯而自知也。

【原文】脉双弦者寒也，皆大下后里虚；脉偏弦者饮也。
【注释】饮邪有形偏注，脉当偏弦。寒，邪气也，气能遍布，脉当双弦；偏弦者，一手之脉弦也，双弦者，两手同弦也，不可以双弦为饮邪而误下。

【原文】脉弦数有寒饮，冬夏难治。
【注释】脉偏弦而数，其人有寒饮，弦为阴，数为阳，此阴阳错杂，寒热混淆，夏月伏阴在内，寒饮得时令之助，冬月主闭藏，阳气甚于内，阳热得时令之助，故为难治。

【原文】久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。
【注释】久咳数岁，正气已虚，其脉当弱，邪气亦衰也，为病退可治；其脉实大数者，邪气盛也，此脉证不相应而相反也，如此则正日虚而邪日盛，不死不休也；久咳脉虚，其人苦冒眩者，必有支饮在胸中阻其清阳不升、浊阴不降，当属支饮治之。

【原文】咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之；青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痺，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其冲气，冲气即低。
【注释】此宿饮内停，寒邪外袭，内外相因，致咳逆倚榻而不得卧下也，以小青龙汤，似乎对证，但青龙汤服下后而多唾口燥者，原为内有饮邪之人，则心胸之阳气先虚，咳逆之人肺气已失下降之常，青龙汤辛苦，辛苦温散，更伤心胸之阳而耗肺胃之液，肺气伤则肃降不行而冒气上逆而多唾，液伤而口燥也；寸脉沉者，在上之阳气虚也；尺脉微者，在下之阴液伤而蜇封不固也，故下焦之肾邪乘心阳之虚而上干，则气从小腹上冲胸咽；四肢为诸阳之本，阳虚不能温于四末则厥逆而痺也；其面翕热如醉状者，木火随肾邪上干而越也；因复下流阴股者，自然之理，升已而降也；肾气逆则膀胱气化不利，则小便难也；时复冒者，冲气未平也，与茯苓桂枝五味甘草汤，宣心胸之阳而伐肾阴固蜇封而化膀胱之化也，则冲气即低。

【原文】冲气即低而反更咳胸满者，用苓桂五味甘草汤去桂枝加干姜、细辛以治其咳满，咳满即止。
【注释】前用苓桂五味甘草汤以振复心胸之阳而固肾之蜇封以冲气，冲气即低，但宿饮未去，则肺气壅塞而更咳胸满，用苓桂五味甘草汤去桂枝之走表，加干姜以温中散寒；细辛之辛通使里寒透外而解以治咳满，咳满即止。

【原文】咳满即止而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水，茯苓桂枝五味甘草汤去甘草、桂枝加细辛、干姜、半夏主之，水去呕止。
【注释】前用干姜、细辛、五味、茯苓、甘草以治咳满，咳满止，因干姜、细辛热耗液助热而口渴，渴而止为不渴，为有支饮在胸中，但有支饮者，当眩冒，因其清阳不升、浊阴不降故也。升降悖逆则胃气不得下行，上逆而为呕，种种由支饮未去之故，故加半夏之辛温而燥滑以散饮而降逆和胃，以茯苓桂枝五味甘草汤去甘草之甘缓守中，桂枝之辛散达表，加干姜之温中散寒，细辛之达寒出表，半夏以散饮邪，则水去呕止。

【原文】水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痺，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，其人血虚，麻黄发其阳气故也。若面热如醉，此为胃热上冲其面，加大黄以利之。
【注释】皮毛内合于肺，肺气内壅则皮之气化不行，在治疗中若外形肿者加杏仁以宣肺而畅皮毛，本应内麻黄以开肺达表，以其人服青龙汤后手足麻痺，因其气血虚弱，麻黄辛苦开泻，发散表阳，若误内之，仍然发厥，在此支饮咳证，用药以辛温到底，若平时胃燥之人，必助胃热，见其面色如酒醉而红者，乃胃热循经上行于面，加大黄以通利大便以除胃热。

【原文】苓桂五味甘草汤
茯苓四两、桂枝四两、甘草三两（炙）、五味子半升。
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
【方解】苓桂五味甘草者，振复心胸之阳而固肾之蜇封也。在喘咳之证，多由心胸之阳气衰弱，阴邪上干或肾之蜇封不固，冲气上逆，是方即苓桂术甘汤以白术易五味，彼以温阳健脾化气行水，此以温阳行水而固肾之蜇封也。

【原文】苓甘五味姜辛汤
茯苓四两、甘草、干姜、细辛各三两、五味子半升。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【方解】寒饮壅肺则咳，肺恶寒也。肺气不利则满，故以茯苓之淡渗以利饮；干姜色黄味甘以入脾，辛以入肺，能温中以驱肺、脾之寒；细辛色黑以入肾（肾主水），性温味辛，一茎直上，内入少阴、外出太阳以温散里寒，从外出而散，然肺司呼吸，其体轻虚，呼则虚，吸则实，虚实利则呼吸自如，在干姜、细辛之辛散利开而不利阖，故以五味子五味俱备，其色青黑，以入肝为多，凡籽者皆降，以纳气之升浮也。

【原文】苓桂五味甘草汤去甘草、桂枝加干姜细辛半夏方
茯苓四两、细辛、干姜各二两、五味子、半夏各半升。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

【原文】苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
 茯苓四两、甘草、干姜、细辛各三两、五味子、半夏、杏仁各半升（去皮尖）。
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。

【原文】苓甘五味加姜辛半杏大黄汤
茯苓四两、半夏、五味子、杏仁各半升（去皮尖）、干姜、甘草、细辛、大黄各三两。
上八味，以水一斗，煮取三升去滓，温服半升，日三服。

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