经典医案 | 破格救心汤为主方治疗扩张型心肌病致重症心衰一例

经

典

医

案

患者杨某，57岁男性。于2年前劳累及受凉感冒后出现咳嗽、喘累气促，活动后明显加重，遂于北京某医院就诊，完善相关检查后诊断“扩张性心肌病、慢性心力衰竭”，予以利尿、强心、控制心室率（具体不详）后症状好转出院。出院后患者间断服用利尿药及中药，喘累间断发作。

1月前患者因受凉后出现喘累气促加重，逐渐至夜间不能平卧，遂于市内某西医院急诊就诊，完善心脏彩超：左室舒张末期内径62mm，左室收缩末期内径51mm，左室射血分数37%，未行规范治疗即出院。患者回家后喘累仍反复发作，夜间甚，不能平卧，觉胸中憋闷不适，伴腹胀，双下肢重度水肿，于6月22日因心衰急性加重、重度水肿收入我科住院治疗，经治疗患者好转于7月2日各项症状好转出院。

9天前（2021年7月12日），患者因受凉后，出现胸部憋闷加重，夜间反复发作呼吸困难，不能平卧，无法入睡，端坐位呼吸等症状就诊，门诊以“慢性心力衰竭急性加重 心功能Ⅳ级”收入我院中医经典科。

入院查体：体温：36.3℃，脉搏：147次/分，呼吸：22次/分，血压：91/74mmHg，口唇发绀，呼吸急促，双侧肺可闻及散在湿性啰音。心音低钝，心浊音界扩大，心率158次/分，律不齐，S1强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及3级吹风样杂音。双下肢浮肿。

中医四诊：望之少神、表情痛苦，面色无华，腹部稍膨隆，双下肢浮肿；精神较差、四肢厥冷、语声低微、言语清晰、喘息；无异常气味；舌淡紫，苔薄白腻，脉沉细、数促无力。

辅助检查：入院指脉氧饱和度：88%， N末端脑钠肽:6738.3pg/mL；心电图：快速型心房颤动（心室率157次/分），左前分支阻滞，T波异常。心脏彩超：1、左室舒张末径73mm; EF:30%；2、全心增大；3、二尖瓣及三尖瓣少-中量反流，主动脉瓣少量反流；4、中度肺动脉收缩压增高（SPAP：51mmHg）；5、左室收缩功能减低（重度），左室舒张功能减低。胸腹部CT：1.双肺下叶感染灶，2.心包少量积液，3.双侧胸腔少量积液，4.腹膜炎征象、腹腔少量积液，5.胸腹壁皮下少量积液，胸腹壁软组织肿胀。

中医诊断：心衰（少阴证类）

西医诊断：1、慢性心力衰竭急性加重 2、心功能Ⅳ级 3、心房颤动 4、扩张型心肌病

· 治疗过程 ·

 2021年7月12日一诊 

症见：神清，精神差，喘累气促，胸部憋闷，呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸），纳差，双下肢浮肿，大便可，小便不利，舌淡紫，苔薄白腻，脉沉细、数促无力。

处方：破格救心汤+五苓散。

白术 茯苓 桂枝 牡蛎 先煎 猪苓 盐泽泻 生晒参 山萸肉 龙骨 先煎 黑顺片 先煎 炮姜 炙甘草

处方

共2剂。每日1剂，每日3次，煎服。

药后反应：喘累减轻，胸部憋闷感稍好转，夜间仍感阵发性呼吸困难，端坐呼吸，饮食及睡眠改善，大便可，小便通畅。

 2021年7月14日二诊

症见：患者神清，精神欠佳，喘累较前减轻，胸部憋闷感较前好转，夜间仍感阵发性呼吸困难，端坐呼吸，口渴喜饮，饮食及睡眠改善，大便可，小便通畅。舌象同前，脉象较前有力。

病机：患者久病失治，沉寒痼冷深重，继续温运少阴治疗。

处方：破格救心汤+五苓散、生脉饮。

桂枝 麦冬 五味子 猪苓 盐泽泻 白术 茯苓 山萸肉 龙骨 先煎 牡蛎 先煎 黑顺片 先煎 炮姜 炙甘草 生晒参

处方

共2剂。每日1剂，每日3次，煎服。

药后反应：夜间未诉阵发性呼吸困难，夜间高枕卧位，双下肢水肿明显减退，睡眠尚可，大便未解，小便通畅。

 2021年7月16日三诊

症见：喘累较前好转，仍有胸部憋闷，夜间未诉阵发性呼吸困难，饮食一般，夜间高枕卧位，睡眠尚可，双下肢水肿明显减退，大便未解，小便通畅。舌暗红，苔薄白腻，脉细滑代。

处方：破格救心汤+枳实薤白桂枝汤、生脉饮。

桂枝 麦冬 五味子 麸炒 枳实 姜厚朴 瓜蒌皮 薤白 山萸肉 龙骨 先煎 牡蛎 先煎 黑顺片 先煎 炮姜 炙甘草 生晒参

处方

共3剂 。每日1剂，每日3次，煎服。

药后反应： 喘累进一步减轻，胸部憋闷感减轻，无夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，纳眠可，大小便正常。

 2021年7月19日四诊

症见：喘累进一步减轻，胸部憋闷感减轻，感气短，汗出，无夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，纳眠可，大小便正常。舌脉同前。

处方：破格救心汤+升陷汤加减。

升麻 柴胡 桔梗 知母 麸炒 枳实 龙骨 先煎 炙黄芪 生晒参 山萸肉 牡蛎 先煎 黑顺片 先煎 炮姜 炙甘草

处方

共3剂 。每日1剂，每日3次，煎服。

药后反应：无明显喘累，偶感胸部憋闷感，汗出减少，仍感气短。

 2021年7月22日五诊

症见：患者无明显喘累，偶感胸部憋闷感， 汗出减少， 口干 ，仍感气短，无夜间阵发性呼吸困难，夜间不能平卧，纳眠可，大小便正常。舌象同前，脉沉细略滑，自觉底气较前足。

处方：守方4剂以温运少阴，补益肺气，升阳举陷。

药后反应：无明显喘累，可适当下床活动，夜间基本可平躺入睡，但仍感气虚乏力。

 2021年7月26日六诊

症见：患者无明显喘累，偶感胸部憋闷感，可适当下床活动，仍感气虚乏力，无夜间阵发性呼吸困难，基本可平躺入睡，纳眠可，大小便正常。舌脉同前。

处方：上方黑顺片、山萸肉减量，黄芪加倍，加入青皮、红毛五加皮。

共2剂 。每日1剂，每日3次，煎服。

药后反应：气虚乏力较前改善，可自由活动, 胸部憋闷感不明显。

 2021年7月28日七诊

症见：患者神清，精神较前好转，气虚乏力较前改善，可自由活动（病床走到食堂一个来回），胸部憋闷感不明显，无夜间阵发性呼吸困难，可平躺入睡，纳眠可，大小便正常。舌淡红，苔薄白，舌部稍腻，脉代、细滑有力，达到出院指征，带药出院。

· 按语·

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，是一种异质性心肌病，该疾病大部分患者不能找到明确的发病原因，属于特发性，另一部分患者的发病与病毒感染、自身免疫反应、饮酒、中毒、家族遗传因素等有关。患者中年男性，首诊症见喘累气促，胸部憋闷，呼吸困难，神疲纳差，下肢浮肿，大便不成形量少，小便不利，舌淡紫，苔薄白腻，脉沉细、数促无力，考虑劳累久病致脏腑亏虚，少阴虚寒，阳气衰惫，鼓动血脉无力发为本病。《伤寒论》第281条曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”患者脉象符合少阴之脉，临床表现之困倦、乏力等亦符合少阴病，故治疗必以温运少阴为大法，方选“破格救心汤”为主方，并贯穿治疗始终，经治疗患者N末端脑钠肽由接近7000降至500pg/mL，心脏彩超射血分数由30%提升至45%，左室舒张末内径由73缩小至63mm，各项症状明显好转，均系破格救心汤破阴回阳之功。

破格救心汤由李可老中医创制，临床辨证准确，用之多有奇效。该方来源于《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及民国名医张锡纯来复汤，破格重用附子、山萸肉而成。方中四逆汤为强心主剂，临床应用1700余年，救治心衰，疗效卓著。心衰病人，病情错综复杂，不但阳气衰微，而且阴液内竭，故加人参，成为四逆加人参汤，大补元气，滋阴和阳，益气生津，使本方更臻完善。心衰垂危患者，全身功能衰竭，五脏六腑表里三焦，已被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用附子纯阳之品的大辛大热之性，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，而挽垂绝之生命。治疗后期患者气短乏力自汗明显，用破格救心汤合升陷汤，破阴回阳、升阳举陷、固表止汗，升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方中重用黄芪配伍升麻、柴胡以升阳举陷；并以知母之凉润以制黄芪之温燥，桔梗载药上行，主治胸中大气下陷之证。升陷汤以黄芪为主，因黄芪既善补气，又善升气，且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用，惟其性稍热，故以知母之凉润者济之；柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升；升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升；桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。

除了心力衰竭，破格救心汤尚可治疗其他危重急症，凡大吐大泻，吐衄便血，妇女血崩，或外感寒温，大汗不止，或久病气血耗伤殆尽……导致阴竭阳亡，元气暴脱，心衰休克，生命垂危者，症见冷汗淋漓，四肢冰冷，面色咣白或萎黄、灰败，唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，喘息抬肩，口开目闭，二便失禁，神识昏迷，气息奄奄，脉象沉微迟弱或沉细数，凡符合《伤寒论》之少阴病者，皆可用之。最近科室用该方为主方治疗一重症肺炎患者，已上无创呼吸机，神识昏蒙，四肢厥冷，痰液难以引流，危在旦夕之间，经中医药为主治疗，亦起死回生，神志恢复，能自行咳痰，明显好转出院。

治疗前

治疗后

治疗前

治

疗后

· 医师简介 ·

任  毅  中医经典科主任 

青年岐黄学者

中西医结合主任医师 医学博士

硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承人，重庆英才·青年拔尖人才，重庆市学术技术带头人后备人选，重庆市中青年医学高端人才。擅长高血压、高血脂、高血糖三高患者的中西医结合诊治；擅于治疗心血管系统、呼吸系统、消化系统等疾病，如心力衰竭、顽固性高血压病、慢性咳嗽、慢阻肺、慢性胃肠炎等常见内科疾病及各种疑难杂症；以及失眠、多汗症等亚健康状态人群的中医体质调理。

门诊时间：周二、周四、周六上午；周三夜诊

钟骏慧

主治中医师 医学硕士

致力于经方辨治心肺病、脾胃病。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、高血压病、冠心病、急慢性胃炎、消化性溃疡、急慢性肠炎、脂肪肝、胆囊炎、脂肪肝、便秘、顽固性失眠、小儿厌食症、妇科经带及虚体调理等。

门诊时间：周一、三、五上午，周二夜诊，周日下午

魏丹丹

中医师 医学硕士

毕业于广州中医药大学中西医结合专业。擅长呼吸及循环系统疾病诊疗。致力于经方辨治呼吸病，心脏病等。如急慢性咽喉炎、急慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、心力衰竭、高血压病、冠心病、各种皮肤病、急慢性胃炎、便秘、顽固性失眠等。

门诊时间：周二、周三、周六下午；周一、周四、周五夜诊

科室简介

重庆市中医院中医经典科是重庆市首家中医经典专业临床学科，是医院最具中医特色的科室之一。科室以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等中医经典理论为学术指导思想，对各名中医经验兼容并蓄诊治多种专科疾病。中医经典科是集医疗、教学、科研为一体的以中医治疗为主的综合科室，科室拥有一支中医经典理论功底扎实、临床经验丰富、技术过硬、医德医风良好的医疗护理团队。科室坚持“中医特色”发展思路，突出中药和各种中医特色疗法的综合运用，中医特色气氛浓厚。科室始终遵循“以病人为中心”的服务理念，突出中医疗法，疗效显著，特色鲜明，深受广大患者好评。

· 门诊排班表 ·

时间	上午	下午	夜诊
周一	王毅刚 杜   磊 钟骏慧	张洪雷 姚秋菊	魏丹丹
周二	王毅刚 任   毅 曹   晋	魏丹丹	钟骏慧
周三	王毅刚 钟骏慧 陈景远	魏丹丹	任   毅
周四	王毅刚 任   毅 杜   磊	陈景远	魏丹丹
周五	王毅刚 钟骏慧 涂雅丹	张传志 陈照龙	魏丹丹
周六	李秀华 任   毅	魏丹丹	/
周日	王成虎 钟骏慧	钟骏慧	/

实际出诊医师以科室安排为准