『常用方剂』理气剂>降气>治喘专方定喘汤(学术与临床)

读方与用方(22)

定喘汤为临床治喘名方，出自明代学者张时彻所辑《摄生众妙方》。我们无法得知该方的作者及制方本意，只知该方来源于民间，治喘有神效。方书中多谓本方主治风寒外束，痰热内蕴之哮喘证。临证以痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。

单从药物组成分析，治疗太阳病伤寒表实证的麻黄汤去桂枝即为治疗喘逆上气的三拗汤。三拗汤加石膏即是治疗肺热咳喘之麻杏石甘汤，加薏苡仁即是治疗卫表湿痹之麻杏苡甘汤。此处的三拗汤已基本不具备解除外感风寒之功，而重在宣降肺气。倘若咳喘是由湿痰蕴肺所致，我们就可以按上述方式组方，用三拗汤宣降肺气，加苏子燥湿化痰，或加二陈汤燥湿化痰。如果我们选用三拗汤合二陈汤，以苏子易半夏，再加一味泻肺的桑白皮，即成治疗“风寒束肺痰不爽”之华盖散：麻黄、紫苏子、杏仁、橘红、桑白皮、茯苓、甘草。华盖散去茯苓、陈皮，加半夏、黄芩、白果、款冬花，即是定喘汤。

半夏与茯苓、陈皮，都属于治疗痰湿类药，有热加黄芩，也属临证处方加减之法。由华盖散变为定喘汤，特征性的改变是加用了白果、款冬花。白果与款冬花俱有敛肺定喘止嗽之功，可归于古人所说“劫药”范畴，有“劫喘”之功。定喘汤是否源于华盖散不得而知。但至少有这么一种可能：古人在使用华盖散加减(或三拗汤加减)治疗喘证时，发现加用白果、款冬花会大大提高平喘之功。屡试屡验，日久便演变成一张组成相对固定的方剂，为便于传习，笔之于书，即为定喘汤。

这样分析，定喘汤主治证中似乎不应该有“风寒外束”。方中一味麻黄伍于一队里药之中，且明言“不用姜”，似乎也不足以外解风寒。麻黄之用，重在与杏仁、苏子配伍，与白果、款冬花配伍，一宣一降，一散一敛，调节、恢复肺气之宣降。清代医家费伯雄在《医方论》中指出：“治痰先理气，不为疏泄则胶固不通，此定喘用麻黄之意也。”麻黄在方中重在治气，值得临证体会。当然，有“风寒外束”也是可以使用定喘汤的，只是在组方时，需进行适当的加减。

痰热内蕴，症见痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数，通常我们会想到清气化痰丸证，而很少想到定喘汤证。定喘汤方中，清热药只有黄芩、桑白皮两味药，与苏子、半夏相合，确有清化痰热之效。但全方偏温，果见痰稠色黄、舌苔黄腻、脉滑数，绝非适宜之方，除非加大清化痰热的力量，减少温药的力量，使全方偏于清泻。况且，痰热壅盛，也非白果、款冬花之温敛所宜。

我们似乎不容易从原方中分析得出定喘汤所治证的病机。也许，原方的作者使用该方也并非完全按证而用(辨证加减是需要的)。哮喘之发，或受风寒而诱发，或哮喘发作之本身即为风动之象。发作之时，痰升气阻，肺失宣降。故治疗时，治风、治痰、治气为必需。为求速效，加以“劫喘”。痰阻气滞易于化热，且用药偏温更宜助邪化热，故佐以清热泻肺之品也为必需。或许，如此破解定喘汤，把定喘汤看作一张治疗哮喘之“专方”，治风、治痰、治气、治实、治热，更符合临床。(高建忠 山西中医学院附属医院)