干眼症医案—李东垣活法机要用方浅议
作者/张芳芬
前言
我国干眼证的发病率为21~30%，干眼又称为角结膜干燥症。目前西医的治疗手段包括人工泪液、抗炎、泪腺手术治疗等，但效果有限。而中医运用得当，或许可以治本而取得很好的疗效。
医案：
患者郑某某，女，49岁。因干眼症4月余、后背不适3天于2020年9月23日就诊。
患者诉4个多月前因眼干涩、不适，无法持续看屏幕（尤其手机屏幕）于中日友好医院确诊为“干眼症”，经滴眼液及激素治疗后短暂好转。仍眼干，疲累后甚至出现头痛、眼痛。遂于中日友好医院行泪腺手术治疗，术后仍只是短暂好转，仍然眼干涩，看手机、电视超过5分钟眼干涩即加重，甚至出现眼疼痛。患者35岁之前工作曾十分劳累，近些年喜欢长时间看手机，甚至熬夜。
刻下：面色偏黑，舌尖红舌苔薄白，脉细软滞、尺较弱。
分析：眼干涩，可能津亏、津不上乘所致，脉滞示有阻滞，拟五苓散加减除滞、袪上焦热。
首诊处方：五苓散加减
肉桂6g 茯苓9g 麸炒白术9g 猪苓9g 泽泻15g 蝉蜕6g 川芎9g 玉竹6g
7剂
二诊（2020年9月30）：患者诉眼干涩略有好转，后背不适已消失。脉弦。
处方：四逆散加减
柴胡10g 枳实10g 白芍10g 炙甘草6g 红曲6g 蝉蜕6g 川芎9g 玉竹6g
7剂
三诊（2020年10月10日）患者诉眼干涩略有好转。处方同上。
四诊（2020年11月11日）以后至2021年1月下旬：患者诉眼干略有好转，累了干眼症容易加重。患者每月就诊1~2次，用药断断续续，处方逍遥散加减，患者自觉休息好时，干眼症不明显。但效果也仅20%左右。
复诊（2021年1月27日）：未再出现眼痛，眼干好转仍为20%左右。脉诊：脉弦软细、寸涩，双尺不及。
分析：肝开窍于眼，眼干涩与肝血不足、肝火上扰有关。尺脉不及、脉细示阴血不足、肾水干涸。故处方李东垣的地黄汤加味，地黄、黄芩、黄连助癸水生乙木，茯苓、人参一泻一补疏通脾土，以防土克水、或土侮木；当归活血补肝血，防风、羌活助上焦的气机正常升降。另加三七助活血化瘀。
处方：地黄汤加味
当归9g 防风9g 黄芩9g 茯苓9g 羌活9g 地黄9g 人参9g 黄连9g 三七6g
7剂
复诊（2021年3月27日）患者因去往外地，故一直自行抄上方连续服药近2月，目前眼睛干涩好转90%以上，看屏幕一整天眼睛也不干涩了，且很稳定。故继续处方原方巩固治疗。
按：
本案患者喜欢长时间看手机，甚至熬夜看。其所患干眼症属于比较严重的类型，做泪腺手术以后罔效。就诊后服中药前几诊好转20%左右。自1月27日处方地黄汤以后，干眼症明显好转90%以上，看屏幕一整天眼睛也不干涩了。
思考一：前三诊好转仅20%，处方错了吗？
答案：没有错。整本《伤寒论》多是以袪邪为首，补虚为辅。此患者脉滞，示血脉阻滞，可能为痰、饮、水结、外在的压迫等，虽然尺脉弱，但此时袪滞应为首要任务，故处方五苓散疏通三焦；
二诊、三诊示肝胆郁火，故处方四逆散加减袪郁火；
没有前三诊的20%有效率，后面用地黄汤也达不到90%的有效率。
思考二：为何用逍遥散效果不明显？
答案：肝开窍于目，肝血不足，双目滋养不够，也会引起眼干涩，加上脉弦软细，考虑肝血不足、肝郁脾虚，故应用逍遥散似乎没有错。
但对于此患者，逍遥散还无法覆盖此患者的全部病机，故逍遥散仅相当于二维处方。
而后面的地黄汤才是立体的多维处方。
思考三：地黄汤为何有效？
地黄汤出自金元四大家李东垣的活法机要中的眼证篇：“地黄汤 治眼久病昏涩，因发而久不愈者。当归 防风 黄芩 茯苓 羌活 地黄 人参 黄连各等分 上为粗末，水煎”
古人也会出现用眼过度，如读书人挑灯夜战、裁缝日夜缝制等；而现今因手机、电视、电脑的发明，加上资讯爆炸、网络诱惑过多，用眼过度的人必然较古人更甚。
肝开窍于目，肝血不足，久而久之必然会影响肝气的正常产生，肝气不足导致目中清气不足下陷于阴，阴火必会乘虚而入取而代之，又会加重眼目昏涩。
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，患者肝郁、肝血虚，久而久之，必然克伐脾土，影响脾气的升发而导致脾气下陷于阴，故地黄汤方中的人参、茯苓、防风用于补脾气、泻湿邪、升清阳，助脾气上升而复位。这也正体现了李东垣顾护后天脾胃之本的特色之一。
本案患者脉弦软细、尺弱，示脾虚，肾水、肝血均不足，导致龙雷之火（阴火）上越，更易灼干目中之津液而引起眼干涩。
地黄汤全方力求壮水之举以制阳光，以黄连、黄芩、地黄，三味药苦以坚阴，达到肾水足，心火（相火）下降的目的；同时补木、疏土，而风药的应用恰恰是此方之眼目，如同四两拨千斤。这也正是李东垣思想的特色之二：泻阴火、升清阳。
按照常理，患者已经肝血不足，且阴火上越，再用风药防风、羌活，尤其是燥性十足的羌活，岂不更会加重眼干涩？
此方中加羌活、防风主要目的在于升降气机、散肝胆之阴火。防风辛甘微温入肝经，上散阴火，羌活辛苦温，辛开苦降，配合防风入肝经（目）升清阳袪阴火，助目中之清气复位。防风为风中之润药，与羌活配伍，可以升清降浊，还可以减轻羌活的燥性。这正是此方之眼目，也是李东垣制方之奥妙所在。
地黄汤不仅仅注意肝郁、脾虚、血虚的问题，而是站在五行的高度遣方用药：
脾土（化）：人参、茯苓、防风
肺金（収）：茯苓、黄芩
肾水（藏）：地黄、黄连、黄芩
肝木（生）：当归、防风、羌活
心火（长-降↓）：地黄、黄连、黄芩
地黄汤着眼于五行的升降浮沉，恢复土、金、水、木的正常升降，并引导相火下降，故应用地黄、黄连、黄芩，引心火及龙雷之火下降入肾水，达到心肾相交的目的。
故地黄汤实则是着眼于五行，是一个多维的处方，而不仅仅注意肝、脾的病变。
此案说明有时仅注重眼前的病机肝郁血虚脾虚就处方，是远远不够的。在笔者黔驴技穷之际，想起了李东垣的活法机要，根据患者的脉诊结果，处方了地黄汤，结果疗效出乎意料的好。说明中医只要运用得当，就可以解决不少临床疑难杂症。（作者：张芳芬）
后 记
张东老师看了本案的初稿以后，提出了不少宝贵意见，如建议探讨本方中李东垣对于脾胃的顾护、思考钱乙的泻黄散、泻青丸等方剂的遣方思路等。
宋朝的钱乙早于李东垣，而其处方泻黄散中应用防风，已提到了泻脾中伏火之用意；泻青丸中的羌活、防风用于散肝经郁火……等。
说明李东垣除了精研《内经》《伤寒论》以外，还能博采众方，发挥前贤如钱乙等大医的应用风药的秘诀。不禁感叹，名医的背后，实则是一部学海无涯苦作舟的辛苦求索史。
（作者：张芳芬，西学中，主治医师，北京博爱堂中医医院执业中医师。）
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2021
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主讲
张东
开课
2021年8月23日
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