肺癌患者咯血的处理小结
肺癌的是目前最常见且致死性最高的恶性肿瘤；一部分患者会出现咯血症状，大咯血也是肺癌晚期最常见的致死性并发症之一。了解其病因，掌握其治疗具有较高的临床应用价值。
咯血定义及咯血量判断
咯血是指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出。
咯血量判断：大量咯血：24 小时内咯血 >500 ml 或 咯血量 >100 ml/次中等量咯血：24 小时内咯血在 100-500 ml小量咯血：24 小时内咯血 <100 ml
由于气道分泌物的存在，血液可能淤积于肺内等，故临床实际中在关注咯血量的同时还应当考虑咯血的持续时间、咯血的频度以及机体的状况，从而综合考虑咯血的预后和危险性。
肺癌患者咯血病因及相应特点
任何类型肺癌或任何转移到支气管腔内或肺实质的肿瘤均可导致咯血。
病因主要包括：肿瘤相关血管生成，肿瘤破溃，肿瘤坏死，肿瘤侵犯气道周围血管结构，咳嗽等强烈刺激，有创性检查（支气管镜、穿刺活检等）及系统性治疗（抗血管药物如贝伐珠单抗、安罗替尼等）。
以上原因导致肺部正常血管损伤或新生血管生成，在此过程中血管生长因子可促进支气管动脉增生，导致血管壁变薄较易发生破损出血，从而产生咯血。
少量咯血较大咯血更为常见，鳞癌患者发生大咯血概率最高，这与肿瘤生成、肿瘤空洞形成以及侵犯中央气道相关；而治疗后出现咯血则与癌性空洞、肿瘤坏死相关。
咯血诊断
明确病史，进行详细的体格检查，为判断出血来源提供线索，并注意与心力衰竭、呕血等鉴别。
与呕血鉴别点如图：
实验室检查：血常规、肝肾功、凝血像+D-二聚体、血型、尿便常规、电解质等
影像学检查
胸部 X 线：由于假阴性较高，目前不常用胸部 CT：较为常用，胸部 CT 方便快捷无创且有助于咯血病因的确定，HRCT 较常用，增强 CT 检查可显示肺血管结构改变，有助于发现出血部位。
支气管镜检查：可诊断出血的原因和部位，同时可进行治疗，但只有在确保生命安全的前提下进行。
支气管动脉造影：此项检查为有创检查，当胸部 X 线或 CT 检查阴性且咯血量较大时可考虑。
咯血的治疗
治疗原则：根据患者病情严重程度和病因确定相应的治疗措施，包括止血、病因治疗、预防咯血引起的窒息及失血性休克等。
常规治疗
监测生命体征及确定咯血量：监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等，确保生命体征平稳，并记录咯血量。
* 要尽快确定是否为大咯血和是否需要立即抢救，应警惕非显性出血，血液淤积于肺部更易发生呼吸衰竭。
呼吸道管理及吸氧：保持呼吸道通畅，休克、窒息、先兆窒息或低氧血症患者给予氧疗。
* 大咯血发生时首先确保呼吸道通畅，必要时行气管插管，气管插管指证：①严重的呼吸急促；②咯血及分泌物无法有效排出；③严重的换气障碍/逐步加重的低氧血症；④血流动力学不稳定；⑤快速持续的咯血
体位
咯血患者尽可能卧床休息，大咯血患者绝对卧床，就地抢救，避免搬动加重出血。若出血部位明确则采取患则卧位，呼吸困难患者可采取半卧位，缺氧者给予吸氧。
饮食
大咯血期间禁食，少量咯血则以流食或半流食为主，注意禁食期间能量供给，同时保持大便通畅，避免用力排便加重出血。
镇咳
仅在因剧烈咳嗽导致咯血时应用，方法：①可待因 15-30 mg bid 或 Tid po；②含有可待因复方制剂（如止咳糖浆）10 ml Tid po；③右美沙芬 15-30 ml Tid。禁用吗啡等中枢性镇咳药，避免血块堵塞造成窒息。
镇静
安慰患者，必要时给予小剂量镇静剂，如地西泮 2.5 mg Bid/Tid po, 或 5-10 mg im；禁用于心肺功能不全或全身衰竭咳嗽无力者。同时维持水电解质平衡，做好抢救窒息准备，必要时预防性应用抗感染治疗。
输血治疗
输血适应证：①大量咯血血流动力学不稳定，收缩压 <90 mmHg；②血红蛋白明显降低；
若存在凝血基因异常可考虑新鲜冻干血浆或重组凝血因子 VIIa，血小板减少患者可考虑单纯补充血小板。
致命性咯血识别与抢救
如何识别？
窒息的危险因素：
患者心肺功能不全，体质衰弱，咳嗽力量不足；
气管和支气管移位，使支气管引流障碍；
精神过度紧张等原因，导致声门或支气管痉挛；
咯血后误用大量镇静、止咳剂，使血不易咳出，阻塞支气管而发生窒息。
危重咯血的表现：满口血痰，连续咯血，胸闷、烦躁、大汗淋漓、端坐呼吸等。
窒息症状：患者突然两眼凝视、表情呆滞、神志不清；咯血突然不畅或停止，或见暗红色血块、少量暗红色血液后随即张口瞪目，咯血时呼吸加快，可见三凹征，呼吸音减弱或消失等。
紧急处理
原则：预防处理窒息，迅速准确止血，必要时补充血容量，生命体征平稳后再进一步查明病因。
具体措施
体位引流：头低脚高 45°俯卧位，拍背，清理积血，保持呼吸道通畅，有效给氧；
气管插管：吸出血液，缓解窒息 ，保护健侧肺部，保障气体交换；
气管镜：推荐硬质气管镜或纤维支气管镜，镜下可用气囊压迫、热止血、激光或止血药；
支气管动脉栓塞治疗: 大咯血或顽固性咯血者，支气管造影后，行支气管动脉栓塞治疗。