真武汤合五苓散治疗肺胀阳虚水泛证
一、真武汤《伤寒论》
【原文用法与原方用量】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(伤寒论：316)真武汤方茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两(切)附子一枚(炮，去皮，破八片)上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、细辛一两、干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前为半斤。
【功效配伍】真武汤温阳利水。方中附子辛热，补命门之火，壮肾中之阳，能温阳散寒利水；茯苓、白术健脾制水，渗利小便；生姜辛散，助附子温里阳，散水气；芍药酸苦微寒，既能敛阴和营血，又能兼制附子刚燥之性，并能舒缓筋脉挛急，养血通脉。诸药相合，温肾阳以化气利水，培脾土以制水。吴仪洛《成方切用》云：“真武北方之神，一龟一蛇，司水火者也，肾命象之，此方济火而利水，故以名焉。”
上五味药，水煮，去滓，温服，一日三次。
【方证论治辨析】真武汤治少阴病，阳虚水泛证。症见腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利。
少阴病，二三日不已，至四五日，为少阴肾阳亏虚，不能主水，水寒内盛，则水气泛溢周身。阳虚寒凝，水湿浸渍，脾运失职，则腹中疼痛，便溏下利；肾阳虚，膀胱不能气化而出，浊阴不泻，则小便不利；阳虚寒盛，水气不化，水无去路，与阴寒之气相搏，泛溢肌腠，浸渍肢体，则四肢沉重疼痛，甚至周身浮肿。治宜温阳利水，方用真武汤。
肾阳亏虚，肾不主水，关门不利，水邪内停，气机升降出入失常，可见诸多或然症，治疗用真武汤加减化裁。若水寒犯肺咳嗽，加干姜、细辛温肺以散寒水，加五味子收敛肺气；小便利则不需利水，故去茯苓；若阴盛阳衰而下利甚，去阴柔苦泄之芍药，加干姜以温里散寒；水寒犯肺而呕，加重生姜用量，以和胃降逆止呕，方后谓“去附子”似有不妥，因附子为方中主药，去之与本证无益。
【原文】太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身睥动[1]，振振欲地[2]者，真武汤主之。(伤寒论：82)注释：
[1] 身眶动：谓身体筋肉不由自主地跳动。润(shun， 音舜) ， 肌肉掣动。
[2]振振欲瓣地：谓身体震颤，站立不稳而摇摇欲仆倒之状。
真武汤治太阳病过汗伤阳，阳虚水泛证。症见太阳病发汗后，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身F动，振振欲摇地。太阳病在表，发汗为正治法。若阳虚外感而发汗，或发汗太过，必重伤少阴心肾之阳气，导致阳虚水泛的少阴变证。其人汗后仍发热，为虚阳外越，非太阳表证之发热；心下悸为肾阳虚，不能化气行水，水气内停，上凌于心；头眩为水气上干，蒙闭清窍，清阳不能上濡头目；身眠动，振振欲瓣地，为阳虚不能温养经脉肌肉，而水寒反浸渍经脉筋肉所致。《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故治宜温阳利水，方用真武汤。
【用方思路】真武汤是温阳利水的主方，凡心肾阳虚、脾肾阳虚等阳虚水泛证，皆可应用。临证治疗水肿，气虚者加黄芪、党参等；兼心悸者加桂枝、防己、葶苈子等；兼血瘀者加蒲黄、泽兰、益母草、桃仁等；水肿甚者与五苓散合方化裁。临床用于治疗慢性充血性心力衰竭、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病合并心衰、慢性胃肠炎、结肠易激综合征、甲状腺功能减退症、羊水过多症等疾病。
【医案举例】(1)方略医案：刘姓子，暑月患病，痰气上壅，充塞咽喉，口鼻出血，目闭不开，声如鼾睡。闵君文思延余诊治。六脉沉细微弱，四肢厥冷。余曰：“此阴寒直中之症。寒客太阴，则痰蔽胸膈，神识昏迷；寒客少阴，阴火上冲，凝结喉间，颈筋粗大，逼血上溢。急宜真武汤大剂煎成冷饮，收龙雷之火，归其窟宅，厥疾可。”其父疑此方不合时令，未敢遽服。余大声呼曰：“救此逆症，如拯焚济溺，刻不容缓，若再踌躇，恐无及矣。余在此坐待，以壮君之胆。”督令灌之，一剂甦，三剂愈。[方略.尚友堂医案.上海：上海中医学院出版社，1993：45.]
(2)唐声庵医案：魏某，男，59岁，城关水果店营业员，于1963年7月诊治。患者初病时，因头面及下肢午后浮肿，服西药治疗月余，未见疗效，改用中药治疗2个月左右，仍未见效，病日增重，而来就诊。现症：全身除胸部及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不起，小便稀少，饮食不进，口虽渴但不饮，神倦体重，着衣被而不暖，面色灰暗无华，舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根。此乃真阳衰极，土不制水所致。拟方：炮附子60g(先煎50分钟，下同)，白术24g，白芍24g，茯苓24g，潞党参60g，玉桂6g，炙甘草24g，生姜30g(先煎出味)。水煎3次，头煎1次顿服，第2、第3煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。
上药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔已不黑，脉不浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正气渐复之佳象。上方附片、党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。[唐声庵.真武汤临床应用点滴经验.中医杂志，1965，(7)：39.]
(3)郭子光医案：黄某，男，62岁，和尚。1994年1月9日初诊。病史：患者存在先天性心脏病，心房间隔缺损，未做手术治疗，继后又出现完全性右束支传导阻滞、频发室性早搏，因心功能不全发生浮肿，多次住院治疗。现症：全身浮肿，下肢肿甚而厥冷，按之如泥，心悸、气短殊甚，不能行走，甚至无力完成洗脸、穿鞋等劳作，胸闷胀作痛，咳嗽痰少，头晕，自汗出，不欲食，腹中痞满，小便少。察其面色苍暗，精神萎靡，唇甲青紫，语声低而断续，舌质紫暗苔薄白腻，脉呈屋漏之象。辨证：阳衰阴盛，寒凝血脉，气虚欲脱，病险。治以温阳益气为主，兼利水活血。方用真武汤合生脉散加味。制附片20g，茯苓20g，白术20g，白芍15g，生姜20g，红参15g，五味子12g，麦冬20g，黄芪60g，桂枝15g，丹参20g。服4剂，嘱低盐饮食。
1994年1月14日复诊：浮肿尽消，只足踝部尚有轻度浮肿，能下床在室内行走，小便量增加，诸症缓解，舌质紫苔薄白润，脉缓细沉而结代，参伍不调，未见屋漏之象。是气阳回复、阴寒消退之征，上方减黄芪为40g，茯苓、白术各为15g，继续与服。治疗观察2个多月，浮肿两次反复，加重黄芪至60~80g，茯苓、白术各20g，则尿量增多，浮肿又消退。惟脉象结代而参伍不调，始终如故，表明病根未除。
按语：虾游脉与屋漏脉，皆因心力衰竭时心排血量严重不足，几乎未能激起外周血管搏动所致。从中医宏观辨证观察，虽然两者都是气阳虚极，瘀血浊水阻滞所致，但虾游脉多有阴盛格阳，虚阳外越的表现，而屋漏脉则是阴寒凝结比较突出。在治疗上，两者都以大力温阳气为主，不过前者注重“通阳”以除格拒，后者注重“散寒”以解凝结，略有不同而已。[郭子光.心律失常的凭脉辨治.成都中医药大学学报，1996，19(1)：10.]
二、五苓散
[原方组成]
猪苓去皮，十八铢(9克)，泽泻一两六铢(12克)，白术十八铢(9克)，茯苓十八铢(15克)，桂枝去皮，半两(4克)。
[服用方法]
上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。
[治则方解]
病机：气化不行，水湿内停。
治则：通阳化气利水。
方义：五苓散为利小便而祛湿的一张名方。方中以泽泻咸寒为君，与甘平之猪苓与茯苓相配而渗湿利水，白术苦温健脾以助水湿之运，桂枝辛温通阳化气，诸药合用，气化行而水道利，水湿去则诸症消。
[辨证要点】
五苓散适应于水湿内停诸症。临床应用时只要掌握膀胱气化不利，水湿内停这一病机时特点，即可用本方加减应用。此外，本方还有健脾化湿之功，中焦湿盛，升降失常累及下焦者，亦可用之。
五苓散与猪苓汤均可治疗脉浮，发热而渴，小便不利之证。五苓散用术、桂暖肾以行水，猪苓汤则用滑石、阿胶滋阴以行水，加术、桂是治在太阳，而加滑石、阿胶是治在阳明。五苓散以通阳化气行水为主，而猪苓汤则以育阴利水。
[仲景方论条文]
《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
《伤寒论》第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
《伤寒论》第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。《伤寒论》第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。
《伤寒论》第141条：病在阳，应以汗解之，反以冷水溪之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。
《伤寒论》第156条：本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
《伤寒论》第244条：太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。《伤寒论》第386条：霍乱，头痛，发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
[注家方论]
1.成无己《伤寒明理论》：苓，令也，号令之令矣。通行津液，克伐肾邪，专为号令者，苓之功也。五苓之中，茯苓为主，故曰五苓散。茯苓味甘平，猪苓味甘平。甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便日渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内畜，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐。泽泻味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阳。泄饮导尿，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热。肾恶燥，水蓄不行则肾气燥。《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，故以桂枝为使。多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是汗润而解也。
2.许宏《金镜内台方议》：五苓散乃汗后一解表药也。且伤寒发汗后当解，今此不解者，为有内热，烦渴饮水，又加余表不能尽解也。若与桂枝汤，又干内热；若与白虎汤，又兼有表，故与五苓散，中用桂枝取微汗，以两解也。
3.吴谦《医宗金鉴》：君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪；佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，则水热并泻也；用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也；用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍，则小便利，而水不蓄矣。白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也。若发热不解，以桂易桂枝，服后多饮暖水，令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也。
4.王子接《绛雪园古方选注》：苓，臣药也。二苓相辅，则五者之中，可为君药矣，故日五苓。猪苓、泽泻相须，藉泽泻之咸以润下，茯苓、白术相须，藉白术之燥以升精。脾精升则湿热散，而小便利，即东垣欲降先升之理也。然欲小便利者，又难越膀胱一腑，故以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，当知是汤专治留着之水，渗于肌肉而为肿满。若水肿与足太阴无涉者，又非对证之方。
5.柯韵伯《伤寒来苏集》：水者，肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓，黑色入肾，以利水之用；白术，味甘归脾，制水之逆流；茯苓，色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水精四布，上滋心肺，外达皮毛，漆漆汗出，表里之烦热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂也。
6.吴贞《伤寒指掌》：凡服五苓散，多饮暖水取汗者，欲其散达营卫，表里俱解也。
[名医验案]
1.俞长荣医案
程姓，症见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤3剂，不但症状无减，口渴反而增剧。后思乡前辈某曾治一病人，口渴喜热饮，用桂附之类取效，方猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热饮，舌红而滑；虚火乱及神明，故谵语；火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。遂用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末，分两次冲服)。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。
2.江应宿医案
治一人。年19岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷即尽吐，喜饮凉水，人咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。猪苓12克，泽泻9克，白术12克，茯苓12克，桂枝6克。
3.刘渡舟医案
某生之父，素有饮茶之癖，日久化为湿痰，咳呕痰多，频吐不尽，自拟二陈汤，虽有好转，终不根治。我语生曰：治当通阳利小便，方能除其痰根，疏五苓散加化痰之品，随手而愈。
4.李克绍医案
国某某，男，64岁，社员，阳谷县石门宋公社国庄大队人。于1975年3月16日就诊。患者上肢及颈项部患湿疹，已两年多，虽迭经治疗，服中西药甚多，疗效不显，时轻时重，本次发作已月余，症见两上肢及颈部密布粟粒样疹点，渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，舌苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能化气利水，湿邪郁于肌表，津液但能向上向外，而通调水道的功能迟滞。治宜温阳化气利水，药用五苓散方：茯苓15克，桂枝9克，泽泻9克，白术9克，苡仁24克(代猪苓)。水煎服。3剂。
3月19日复诊：患者服第一剂后，患处渗水即明显减少，全身出汗亦基本停止。恶寒消失，口干减轻。此是阳化水降，原方再服3剂。一年后随访，未见复发。
5.李克绍医案
王某，男，7岁，茌平县人，于1975年7月12日，来省中医院门诊。患儿多饮多尿，在当地医院留检查尿比重为1.007，诊断为尿崩症，治疗无效，遂来济南。经余诊视，神色脉象，亦无异常，唯舌色谈，有白滑苔，像则一层薄薄不匀的浆糊。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性的，能使不渴、少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓6克。水煎服，上方共服两剂。7月14日其家长来述，症状见轻，又与原方2剂，痊愈。
[长沙方歌]
猪术茯苓十八铢，泽宜一两六铢符，
桂枝半两磨调服，暖水频吞汗出苏。