低转移性疾病状态可能影响转移性结直肠癌的治疗决定

在2020年胃肠肿瘤研讨会(GI2020)上的一场演讲中，医学博士Van K. Morris解释：多模式治疗已经证明了转移性结直肠癌(mCRC)患者的单器官参与的长期生存结果。然而，肿瘤学家不确定的是，如何为有多个器官受累点的患者选择最佳方案。
为了加深理解，Morris回顾了对III期随机TRIBE试验（NCT00719797）和TRIBE2试验（NCT02339116）的汇总分析，这两个试验都评估了用于mCRC（转移性结直肠癌）治疗的双重/三重细胞毒性化疗方案。在他的讨论中，Morris提出了在接受标准治疗的不能切除的转移性结直肠癌患者中确定低转移性和非低转移性疾病的预后影响，是否应根据低转移状态加强或减少化疗选择，以及低转移性疾病是否能确定更有可能接受后续局部区域治疗的患者。
目前，最大化肠癌患者获益原则主要有两个：

药尽其用：由于药物选择的有限性，要充分发挥每种药物的价值；
All in one：尽量用上所有的治疗方案，用上所有的治疗手段，包括局部治疗。
对于mCRC（转移性结直肠癌）来说，过去的5年是激动人心的。对Morris来说，最令人兴奋的进展是对mCRC（转移性结直肠癌）患者免疫治疗作用的认识。就目前的情况来看，只有3%到5%的患者有疗效，即那些肿瘤有微卫星不稳定性的患者。这些患者可以具有非常好的长期预后并且可以很好的耐受治疗。
在REGONIVO试验中，早期研究发现regorafenib（瑞格菲尼）与nivolumab（纳武单抗）联合应用于微卫星稳定型mCRC（转移性结直肠癌）患者的结果令人鼓舞。希望在未来几个月看到更多数据，看看这是否代表微卫星稳定疾病患者的真正进步。
在这个领域中同样有趣的是mCRC（转移性结直肠癌）的分子特征，以及如何根据患者潜在的分子谱更好地治疗患者。例如，我们知道BRAF突变疾病的患者约占所有mCRC（转移性结直肠癌）患者的8%到10%，他们的预后很差。这些患者的中位生存期为12个月。然而，当你观察所有mCRC（转移性结直肠癌）患者时，存活率大约是2.5年。最近，我们发现针对MAP激酶途径的靶向治疗组合改善了这一人群的生存结果。
针对KRAS G12C突变的患者，使用针对KRAS G12C癌蛋白的特异性抑制剂。我们知道KRAS突变发生在超过半数的mCRC（转移性结直肠癌）患者中。传统上，我们认为这些突变是不可靶向的，但这是我们第一次看到靶向KRAS突变的潜力。希望RAS可能成为将来可以继续瞄准的目标。
众多的研究数据表明，我们要根据肿瘤的分子分型情况进行选择：

  • 对于RAS/BRAF野生型患者，左半原发瘤首选方案为西妥昔单抗+两药联合化疗，右半原发瘤首选治疗方案为三药联合化疗±贝伐珠单抗。

  • 对于RAS或BRAF突变型患者，首选的治疗方案为三药联合化疗±贝伐珠单抗。

  • 对于MSI-H/dMMR的患者可以选择PD1抑制剂；

  • 对于MSS的患者可选择免疫检查点抑制剂+抗血管治疗±化疗；

  • 对于HER2扩增的患者可以使用曲妥珠单抗±帕妥珠单抗，对于HER2点突变的患者可以使用吡咯替尼；

  • BRAF突变的患者可以选择维罗非尼+伊立替康+西妥昔单抗；

就新的治疗策略而言，多项激动人心的临床试验正在进行中。试验正在研究传统上不可切除的疾病在低转移环境中手术切除的作用。也有一些试验观察了针对5个或更少转移的不可切除的mCRC（转移性结直肠癌）患者的最终放疗的作用。
根据两个TRIBE试验的汇总分析（这两个试验都是开创性的临床试验），在帮助确定三联体细胞毒性化疗对不可切除的CRC（结直肠癌）患者的作用至关重要。
通过研究低转移性疾病的定义，并根据患者是否患有低转移性疾病或非转移性疾病，研究了不可切除的mCRC（转移性结直肠癌）患者的表现。有几个有趣的发现。首先，与非低转移性疾病患者相比，低转移性疾病患者的生存结局更好。这些发现是有意义的，因为如果你的疾病总负担较低，你更有可能做得更好。
研究人员还研究了局部区域治疗在不可切除的mCRC患者中的作用，有相当一部分同时患有低转移性疾病和非低转移性疾病患者能够接受局部区域治疗。但是，那些低转移性疾病的患者更有可能接受更多的局部治疗。总的来说，接受局部治疗的患者有很好的生存率。从这项研究中还不清楚的是这些患者是否在局部区域治疗中受益。
虽然低转移性、不可切除的CRC患者预后较好，但研究人员还不能在此时决定是否给予三重或双重细胞毒性化疗时使用这一方法。希望在未来的临床试验中，可以回答这个问题。
参考资料：
1. NCCN官网
2. Morris, Van K. Are we moving the needle in advanced colorectal and anal cancers? Presented in an oral abstract session at: 2020 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 23
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