胡希恕伤寒论学习笔记——100

100、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

小建中汤方

桂枝三两（去皮） 芍药六两 甘草二两（炙） 胶饴一升 生姜三两（切），大枣十二枚（擘）

上六味，以水一升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可与建中汤，以甜故也。

条文中的“差”还是个通假字，通“瘥”，是疾病痊愈的意思。这一条是说同一种脉象，并且还有同一种症状，但却有两种不同的证型，所以采用了不同的治疗方剂。

病家表现出来的脉象是阳脉涩、阴脉弦，也就是浮取的时候脉是涩的，涩是不流畅的脉象，这说明气血不足于体表，所以浮取脉涩；但是在体内存在气机不通的情况，因此沉取的时候是弦的，体内气机不通，不通则痛，所以这时应该出现腹部拘急疼痛之象，因此条文上说“法当腹中急痛”。

体表的不足，源于体内的亏虚，也就是太阴脾胃化生气血的能力下降；脾胃功能不足，不能疏通运化，所以才有郁滞，才会有“阴脉弦”，因此治疗上就温补太阴、疏通经脉即可，所以首先考虑的就是选择小建中汤，以饴糖为主，味甘又微温，补益的作用很强，但又不会粘腻碍胃，再用大量的芍药来疏通、补益津液，甘草、生姜、大枣全是健运脾胃、促进运化的，再加上桂枝温通。

这是最常见的情况，除此以外，还有少阳病也会如此，97条我们分享过“血弱气尽，腠理开”，邪气才会由表到达半表半里，这也是体表气血不足了，会有“阳脉涩”，半表半里郁滞更会有弦脉，这时的腹痛是因为“邪高痛下”——腹痛是正邪交争在胸胁而引起来的，胸胁位置高而腹痛的位置低，这时的治疗就疏通少阳即可，所以选择小柴胡汤。

对于“阳脉涩、阴脉弦、腹中急痛”而言，小建中汤证更常见，所以先用小建中汤，效果不理想的话，再用小柴胡汤。

仲师在这里是为了重点表述同一种脉、症，而有两种不同的证型，所以只是选取了相同点，在临床上，小建中汤证还会有容易疲劳、精神状态差、手心脚心发热等表现，小柴胡汤证会有往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等表现。

小建中汤的常用剂量：桂枝9克 生白芍18克 饴糖30克（烊化） 炙甘草6克 生姜2片（切） 大枣12枚（掰），十碗水泡40分钟，上火煎至三碗，去渣，再把饴糖放到药汁里面，趁热搅拌化开，分三次温服。如果饴糖化不开的话，就再在火上加热一下，帮助溶化，也就是“更上微火消解”。