经方临床模拟练习-每日一案（第280期）

努力为明天

2019-05-12

张某，女，34岁。

去年春季产后受风，出现恶寒，发热，身疼，经治疗后其他症状好转，仅遗留全身怕冷症状，盛夏亦须毛衣加身。

刻诊：气温36℃，患者仍穿两件毛衣，下着绒线裤，其形体偏胖，面色青滞无华，行走步履自然。

怕冷、汗出、身疼，每遇天气变化时加重，时有乏力，偶见恶心，但不呕吐，心下闷胀，纳食、睡眠及二便尚可，月经时前时后，行经时腹痛并有瘀血块。脉弦长，按之无力，舌稍红，苔薄白。

处方：██汤。

服上药5剂，怕冷减轻，不需厚衣；又进15剂而痊愈。

答案下期公布

上期答案：大柴胡汤（注：答案非唯一，仅供参考）

郑某某，17岁，学生，1985年3月7日诊。

每逢经期即腹痛，经量多，色暗红，挟带块状，伴口苦，胸胁胀痛，脉弦，舌红苔黄。

曾用凉血之品，不效。拟热郁少阳，治以和解少阳兼通腑泄热。

给大柴胡汤加减：柴胡、大黄、枳实、黄芩各10克，制半夏6克，白芍12克，大枣2个，三剂。

服药期间大便畅而不泻，腹不痛，口苦减，胸胁舒。

选用大黄不仅通腑泄热，且具有去郁去瘀之功。

每月经期再三服，连用三个月经周期，自此不再痛经，其伴随症状也消失。（林松岗医案）

按语：痛经以寒为多，然本案痛经伴胸胁胀痛、口苦、舌红苔黄、脉弦，则为肝胆湿热，阻塞气机，胞脉不通所致。

治用大柴胡汤和少阳，通阳明，令肝胆湿热假肠胃而下，气机一畅，则痛经自愈。

原文复习

《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

《伤寒论》第136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

《伤寒论》第165条：伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

各家论述

《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；热结在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。

条中并不言及大便硬，而且有下利证，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎？

《医宗金鉴》：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实，芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。

斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和剂也。