日问86：神经病理性疼痛如何处理？
“ 神经病理性疼痛如何处理？”
一、定义及分类
由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
神经病理性疼痛分为周围性和中枢性两种类型，不同类型的疼痛具有相似或共同的发病机制。
常见病因包括：糖尿病、带状疱疹、脊髓损伤、脑卒中、多发性硬化、癌症、HIV感染，腰或颈神经根性神经病变和创伤或术后神经损害等。
二、机制
神经损伤、神经源性炎症、.末梢神经兴奋性异常、交感神经系统异常和神经可塑性的变化
外周敏化与中枢敏化，离子通道的异常改变
1. 自发痛
2. 疼痛部位可因轻微碰触，如接触衣服或床单，或温度的微小变化而诱发疼痛，为非伤害性刺激引起的疼痛。
3. 痛觉过敏：指对正常致痛刺激的痛反应增强。
4. 疼痛性质：患者疼痛性质不全相同，以牵扯样痛、电击样痛、针刺样痛、撕裂样痛、烧灼样痛、重压性痛、膨胀样痛及麻木样痛较多见。
5. 感觉异常：可有感觉异常(paraesthesias)、感觉迟钝(dysesthesias)、瘙痒感或其他一些不适的感觉。
四、诊断标准
①疼痛位于明确的神经解剖范围。
②病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。
③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。
④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。
1. 一线治疗药物
(1)钙通道调节剂(加巴喷丁和普瑞巴林)
加巴喷丁通常起始剂量为每日300mg，一天三次，可缓慢逐渐滴定至有效剂量，常用剂量每日900-1800mg。
普瑞巴林每日150mg，分两次使用，常用剂量150-600mg
(2)抗抑郁药
①三环抗抑郁药(TCAS)
阿米替林首剂应睡前服用，每次12.5-25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，最大剂量每日150mg。注意不良事件
②5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制药类(SNRIs)
文法拉辛 每日150-225mg，每日一次
度洛西汀 每日30mg，一周后调整到每日60mg，可一次服用或分两次服用
(3)局部利多卡因
(4)卡马西平、奥卡西平
三叉神经痛的一线用药。
卡马西平初始剂量每日200-400mg，有效剂量为每日200-1200mg。
奥卡西平有效剂量为每日600-1800mg。需根据患者的临床反应增加药物剂量。
2. 二线治疗药物
(1)曲马多
起始剂量每次25-50mg、每日1-2次，最大量每日400mg。
(2)阿片类镇痛药
3. 其他药物
牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、草乌甲素、局部辣椒素、静脉用利多卡因、美金刚、美西律以及某些抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托毗酯等)。
(二)神经调控技术
1. 神经电刺激技术
2. 鞘内药物输注治疗
3. 神经阻滞
4. 射频治疗
5 神经毁损
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络