伤寒论、金匮要略自学课程录（19）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

二、里热虚烦

「虚烦」之「虚」乃相对「胃家实」之「实」而言，并不是津液虚、血虚之正虚。栀子系列方证究竟属于阳明还是少阳？冯世伦先生将其归于阳明，是认为其热属里热。讲课中有的老师提出将其归于少阳，是认为其病位在半表里。日本汤本求真先生也将其归于少阳。提出来供参考研究。

1、栀子豉汤

【组方】：肥栀子十四个(22克)，香豉四合(绵裹约40克)。上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服。得吐者，止后服。

【方解】：里热证。二物均属苦寒除热药，并均有解烦的特能，合以为方故治烦热而心中懊憹者。

伤寒76：发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。

【注】：「发汗后，......必吐下不止」，这段与虚烦无关，先解释一下。太阳病本来里有停水小便不利，光发汗不祛饮也属治不得法。发汗后发展成五苓散证的水逆，这是施治造成的坏病。

下面才是另讲虚烦进入正题。「虚」不是真虚，指无实证，发汗吐下之后遗热不出，热冲击脑子，烦躁不得安眠，胡老用现代语言指出这是热毒之炎症，得用栀子豉汤解烦去热。「懊憹」,是一种烧心的感觉。「若少气者」，指热盛气短而急迫，在栀子豉汤中加入甘草缓急就行。「若呕者」，栀子豉汤加生姜止呕。组方的批注说「得吐者，止后服」，是错的，此药并不致吐，此系后世添加之语。

伤寒77：发汗，若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。

【注】：已经发汗而又过早使用攻下之法，必使津液大虚，邪热内陷，窒塞胸中，病人必感烦且热。以栀子豉汤治。烦热、胸中窒，胡老指出针对食道堵和滞塞，比如食道炎，如果整个胸滞塞就是少阳柴胡证了。因此胡老明确栀子系列是阳明方证。假设不是发汗或下之，也有烦热、胸中窒，当然仍可以用这个方子，这就是有是证，用是方。

伤寒78：伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。

【注】：太阳病错下使邪热陷于里，所以身热不去，心中结痛（注意不是心下胃），类似心囊炎这类病，「未欲解也」，不是指表未解，指病不得好，这也可归于阳明虚烦热证，用栀子豉汤。

第76、77、78条都是谈太阳病发汗吐下后可能形成栀子豉汤证。太阳病吐下都属于逆治。太阳病用汗法本为正治，但若不得法，比如应该用桂枝汤却用了麻黄汤，或者用了桂枝汤却出汗太多，都会造成栀子豉汤证的出现。即使汗法运用得当，表解了，也不排除接着发生栀子豉汤证，怎么办？兵来将挡，水来土掩，接着用栀子豉汤就是。

伤寒81：凡用栀子豉汤，病人旧微溏者，不可与服之。

【注】：栀子清热泻火，而不宜于虚寒证。病人原有微溏，兼虚寒，就不能用栀子豉汤系列。怎么治？也没有说。这种情况属于阳明太阴并病，上有热，下有寒，治疗得兼顾。既可于阳明太阴方证，也可于厥阴方证随证求之。

伤寒221：阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘，发热汗出、不恶寒反恶热、身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之。

【注】：脉浮而紧是太阳伤寒脉。咽燥口苦是少阳证。腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热是阳明证。身重有湿，是三阳合病着重在阳明又夹湿（参见219条）。所以主证仍归于阳明病。但是这个时候身重短气腹满而喘，内有湿热，不能汗下，正可用白虎汤。如果判断错误没有用白虎汤，仲景举了三个错治。1、若发汗，再夺其津液，则躁而谵语，当用承气汤救之，不过不一定用大承气汤。2、若加烧针，比发汗还厉害，必怵惕惊恐，当用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎或者桂枝甘草汤加龙骨牡蛎这类方剂救之。3、若下之，泻药使胃虚，客热邪气动胸膈，造成心中懊恼，舌上白苔，成栀子豉汤证。

伤寒228：阳明病，下之。其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

【注】：阳明病本白虎阶段下之太早，余热不出，但没有造成结胸，成为栀子豉汤证。本条将栀子豉汤证和大陷胸汤证对照、鉴别。「病发于阳，下之太早」，不仅会造成栀子豉汤证，也会造成结胸证。结胸也有「胸中窒懊恼」。如果把仅仅「胸中窒，心中懊恼」，当成结胸用陷胸汤治疗就坏了。结胸不仅有「胸中窒懊恼」，还有「拒按」，小陷胸按了硬痛，大陷胸不按心下也疼，按之更疼而且按之实硬。两者主要差别在此，结胸是热与水结，是个实证，栀子豉汤只是热，虚烦。

第221条是三阳合病，以阳明为主，用了下法，造成栀子豉汤证。现在228条是阳明病，也是在里实尚未形成前就「下之太早」，属于「过度治疗」。

伤寒375：下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

【注】：病人本来就有心烦之苦，下利之后若心烦减轻，此是欲解之兆。但是此时下利之后反而心烦更甚，此是邪未去而病更深矣。此时按病人心下部位，手下感觉濡软而非痞硬，说明不是实证，知为虚烦，因以栀子豉汤主之。

2、栀子甘草豉汤

【组方】：栀子十四个(约22克)，炙甘草二两，香豉四合(绵裹约40克)。上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

【方解】：里热、气虚证。栀子豉汤加安中益气的甘草，故治栀子豉汤证而虚怯少气者。

3、栀子生姜豉汤

【组方】：栀子十四个(约22克)，生姜五两，香豉四合(绵裹约40克)。以水先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

【方解】：里热、气虚证。栀子豉汤加治呕逆的生姜。

伤寒76：发汗，吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之，

【注】：栀子豉汤证且有急迫的「少气」，加甘草缓急迫。有呕逆，加生姜。

4、枳实栀子豉汤

【组方】：枳实三枚(约43克)，栀子十四个(约22克)，豉一升(绵裹约40克)。上三味，以清浆水七升，空煮取四升，内枳实、栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子大五六枚，服之愈。

【方解】：里热、气滞证。栀子豉汤加消胀的枳实，故治栀子豉汤证而心下胀满者。

伤寒393：大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之，若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。

【注】：大病好了后，不善摄生，因使病复，外无寒热，而只心中懊憹、心下胀满者，当可以本方主之。若有宿食、大便不通者，那是食劳了，宜加大黄（6克即可）服之即愈。

5、栀子厚朴汤

【组方】：栀子十四个(约22克)，厚朴四两，枳实四枚(约57克)。上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服。得吐者，止后服。

【方解】：里热、气滞证。栀子解烦热，厚朴、枳实消胀满，故治心烦热而腹胀满者。与枳实栀子豉汤大同小异。

伤寒79：伤寒下后、心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。

【注】：太阳病误下，使表热内陷，心烦腹满，用栀子解烦热，用厚朴、枳实去胀满。

6、栀子柏皮汤

【组方】：肥栀子十五个(约22克)，炙甘草一两，黄柏二两。上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

【方解】：里湿热证。栀子、黄柏解热止烦，并有祛黄机能。甘草缓急迫，故治黄疸证烦热而急迫者。

伤寒261：伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。

【注】：这是简文。发热非指太阳表证笼罩着人体表的翕翕发热，身上有黄而发热，这个热是从里来的，没有茵陈蒿汤腹微满的内实，有烦燥不安，但大便通调，有热而无寒，所以用本方。这条已有夹湿，但主要还是阳明，这条放阳明黄疸亦可。