肠易激综合征中医诊疗
肠易激综合征 (IBS)是一种反复腹痛，并伴排便异常或排便习惯改变的功能性肠病，诊断前症状出现至少 6 个月，且近 3个月持续存在。
1 概述
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1. 1 病名
中医病名属于 “泄泻” “便秘” “腹痛”范畴。以腹痛、腹部不适为主症者，应属于 “腹痛” 范 畴，可 命 名 为 “腹痛”; 以大便粪质清稀为主症者，应属于 “泄泻”范畴，可命名为 “泄泻”; 以排便困难、粪便干结为主症者，应属于 “便秘”范畴，可命名为 “便秘”。
1. 2 西医诊断
西医诊断首先应在详细采集病史和进行体格检查的基础上有针对性地选择辅助检查，排除器质性疾病及代谢异常，明确 IBS 的诊断。
一般情况良好、具有典型 IBS 症状者，粪便常规 ( 红细胞、白细胞、潜血试验、寄生虫) 为必要的检查，建议将结肠镜检查作为除外器质性疾病的重要手段。其他辅助检查包括腹部超声检查、全血细胞计数、粪便培养、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、消化系统肿瘤标志物等生化检查，必要时行腹部 CT 扫描，钡剂灌肠检查酌情使用。对诊断可疑和症状顽固、治疗无效者，应有选择地做进一步的检查如血钙、甲状腺功能检查、乳糖氢呼气试验、72h 粪便脂肪定量、胃肠通过时间测定、肛门直肠压力测定等对其动力和感知功能进行评估，从而指导调整治疗方案。
典型的临床表现为反复发作的腹痛，最近 3 个月内每周至少发作 1 天，伴有以下 2 项或 2 项以上: 1) 与排便有关; 2)发作时伴有排便频率改变; 3) 发作时伴有粪便性状 ( 外观) 改变。诊断前症状出现至少 6 个月，近 3 个月持续存在。
触发 IBS 症状发作或者加重的因素包括先前的胃肠炎、食物不耐受、慢性应激、憩室炎及外科手术等。
2 病因病机
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2. 1 病因
IBS 的发病基础多为先天禀赋不足和 ( 或) 后天失养，情志失调、饮食不节、感受外邪等是主要的发病诱因。
2. 2 病位
IBS 的病位在肠，主要涉及肝、脾 ( 胃) 、肾等脏腑，与肺、心亦有一定的关系。
2. 3 病机
IBS 发病的 3 个主要环节: 脾胃虚弱和 ( 或)肝失疏泄是 IBS 发病的重要环节，肝郁脾虚是导致IBS 发生的重要病机，脾肾阳虚、虚实夹杂是导致疾病迁延难愈的关键因素。
3 辨证分型
IBS-D 分为 5 个证型
3. 1. 1 肝郁脾虚证
主症: 1) 腹痛即泻，泻后痛减; 2) 急躁易怒。
次症: 1) 两胁胀满; 2) 纳呆; 3) 身倦乏力。
舌脉: 舌淡胖，也可有齿痕，苔薄白; 脉弦细。
3. 1. 2 脾虚湿盛证
主症: 1) 大便溏泻; 2) 腹痛隐隐。
次症: 1) 劳累或受凉后发作或加重; 2)神疲倦怠; 3) 纳呆。
舌脉: 舌淡，边可有齿痕，苔白腻; 脉虚弱。
3. 1. 3 脾肾阳虚证
主症: 1) 腹痛即泻，多晨起时发作; 2) 腹部冷痛，得 温 痛 减。
次 症: 1 )腰膝酸软; 2) 不思饮食; 3 ) 形 寒 肢 冷。
舌 脉:舌淡胖，苔白滑; 脉沉细。
3. 1. 4 脾胃湿热证
主症: 1) 腹中隐痛; 2) 泻下急迫或不爽; 3) 大便臭秽。
次症: 1) 脘闷不舒; 2) 口干不欲饮，或口苦，或口臭; 3) 肛门灼热。
舌脉: 舌红，苔黄腻; 脉濡数或滑数。
3. 1. 5 寒热错杂证
主症: 1) 大便时溏时泻;2) 便前腹痛，得便减轻; 3) 腹胀或肠鸣。
次症:1) 口苦或口臭; 2) 畏寒，受凉则发。
舌脉: 舌质淡，苔薄黄; 脉弦细或弦滑。
IBS-C 分为 5 个证型
3. 2. 1 肝郁气滞证
主症: 1) 排便不畅; 2) 腹痛或腹胀。
次症: 1) 胸闷 不 舒; 2 ) 嗳 气 频 作;3) 两胁胀痛。
舌脉: 舌暗红; 脉弦。
3. 2. 2 胃肠积热证
主症: 1) 排便艰难，数日一行; 2) 便如羊粪，外裹黏液; 3) 少腹或胀或痛。
次症: 1) 口干或口臭; 2) 头晕或头胀; 3)形体消瘦。
舌脉: 舌质红，苔黄少津; 脉细数。
3. 2. 3 阴虚肠燥证
主症: 1) 大便硬结难下，便如羊粪; 2) 少腹疼痛或按之胀痛。
次症: 1)口干; 2) 少津。
舌脉: 舌红苔少根黄; 脉弱。
3. 2. 4 脾肾阳虚证
主症: 1) 大便干或不干，排出困难; 2) 腹中冷痛，得 热 则 减。
次 症: 1 )小便清长; 2) 四肢不温; 3) 面色 白。
舌脉:舌淡苔白; 脉沉迟。
3. 2. 5 肺脾气虚证
主症: 1) 大便并不干硬，虽有便意，但排便困难; 2) 便前腹痛。
次症: 1)神疲气怯; 2) 懒言; 3) 便后乏力。
舌脉: 舌淡苔白; 脉弱。
证候诊断: 主症 2 项，加次症 2 项，参考舌脉，即可诊断。
4 临床治疗
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4. 1 治疗目标
1) 缓解病情，包括临床症状尤其是心理症状缓解;
2) 减少病情复发;
3) 提高生活质量。
4. 2 治疗原则
根据腹泻型、便秘型、混合型及不定型的特点结合证型变化适当佐以通便止泻方法进行治疗。
4. 3 辨证施治
IBS-D型
1) 肝郁脾虚证:
治法: 抑肝扶脾。主方: 痛泻要方。药物: 白术、白 芍、防风、陈皮。加减: 腹痛甚者，加延胡索、香 附; 嗳气频繁者，加柿蒂、豆蔻; 泻甚者，加党 参、乌梅、木瓜; 腹胀明显者，加槟榔、大腹皮; 烦躁易怒者，加牡丹皮、栀子。
2) 脾 虚 湿 盛 证:
治 法: 健 脾 益 气，化 湿 止 泻。主方: 参苓白术散 ( 《太平惠民和剂局方》) 。药物: 莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、白扁豆、茯 苓、人参、甘草、白术、山药。加减: 舌白腻者， 加厚朴、藿香; 泻下稀便者，加苍术、泽泻; 夜寐 差者，加炒酸枣仁、夜交藤。
3) 脾肾阳虚证:
治法: 温补脾肾。主方: 附 子理 中 汤 ( 《太 平 惠 民 和 剂 局 方》) 合 四 神 丸 ( 《内科摘要》) 。药物: 附子、人参、干姜、甘草、 白术、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。加减: 忧郁寡欢者，加合欢花、玫瑰花; 腹痛喜按、怯寒 便溏者，加重干姜用量，另加肉桂。
4) 脾胃湿热证:
治法: 清热利湿。主方: 葛 根黄芩黄连汤 ( 《伤寒论》) 。药物: 葛根、甘草、 黄芩、黄连。加减: 苔厚者，加石菖蒲、藿香、豆 蔻; 口甜、苔厚腻者，加佩兰; 腹胀者，加厚朴、 陈皮; 脘腹痛者，加枳壳、大腹皮。
5) 寒 热 错 杂 证:
治 法: 平 调 寒 热，益 气 温 中。主方: 乌梅丸 ( 《伤寒论》) 。药物: 乌梅、细 辛、干姜、黄连、附子、当归、黄 柏、桂 枝、人 参、花椒。加减: 少腹冷痛者，去黄连，加小茴 香、荔枝核; 胃脘灼热或口苦者，去花椒、干姜、 附子，加栀子、吴茱萸; 大便黏腻不爽、里急后重 者，加槟榔、厚朴、山楂炭。
IBS-C型
1) 肝郁气滞证:
治法: 疏肝理气， 行气导滞。主方: 四磨汤 ( 《症因脉治》) 。药物: 枳壳、槟榔、沉香、乌药。加减: 腹痛明显者，加 延胡索、白芍; 肝郁化热见口苦或咽干者，加黄 芩、菊花、夏枯草; 大便硬结者，加麻仁、杏仁、 桃仁。
2) 胃 肠 积 热 证:
治 法: 泄 热 清 肠，润 肠 通 便。主方: 麻子仁丸 ( 《伤寒论》) 。药物: 火麻 仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁。加减: 便秘 重者，加玄参、生地黄、麦冬; 腹痛明显者，加延 胡索，原方重用白芍。
3) 阴 虚 肠 燥 证:
治 法: 滋 阴 泻 热，润 肠 通 便。主方: 增液汤 ( 《温病条辨》) 。药物: 玄参、 麦冬、生地黄。加减: 烦热或口干或舌红少津者，加知母; 头晕脑胀者，加枳壳、当归。
4) 脾肾阳虚证:
治法: 温润通便。主方: 济 川煎 ( 《景岳全书》) 。药物: 当归、牛膝、肉苁 蓉、泽泻、升麻、枳壳。加减: 舌边有齿痕、舌体 胖大者，加炒白术、炒苍术; 四肢冷或小腹冷痛 者，加补骨脂、肉豆蔻。
5) 肺脾气虚证:
治法: 益气润肠。主方: 黄 芪汤 ( 《金匮翼》) 。药物: 黄芪、陈皮、白蜜、火 麻仁。加减: 气虚明显者，可加党参、白术; 久泻 不止、中气不足者，加升麻、柴胡、黄芪; 腹痛喜 按、畏寒便溏者，加炮姜、肉桂; 脾虚湿盛者，加 苍术、藿香、泽泻。
4. 4 常用中成药
4. 4. 1 参苓白术颗粒 ( 丸) 健脾、益气，用于体倦乏力，食少便溏。
4. 4. 2 补中益气颗粒 ( 丸) 补中益气、升阳举陷，用于脾胃虚弱、中气下陷所致的泄泻。
4. 4. 3 肉蔻四神丸 温中散寒、补脾止泻，用于大便失调，黎明泄泻，肠泻腹痛，不思饮食，面黄体瘦，腰酸腿软。
4. 4. 4 附子理中丸 温中健脾，用于脾胃虚寒所致脘腹冷痛、呕吐泄泻、手足不温。
4. 4. 5 补脾益肠丸 补中益气、健脾和胃、涩肠止泻，用于脾虚泄泻。
4. 4. 6 人参健脾丸 健脾益气、和胃止泻，用于脾胃虚弱所致腹痛便溏、不思饮食、体弱倦怠。
4. 4. 7 参倍固肠胶囊 固肠止泻、健脾温肾，用于脾肾阳虚所致的慢性腹泻、腹痛、肢体倦怠、神疲懒言、形寒肢寒、食少、腰膝酸软; 肠易激综合征 ( 腹泻型) 见上述证候者。
4. 4. 8 固本益肠片 健脾温肾、涩肠止泻，用于脾虚或脾肾阳虚所致慢性泄泻。
4. 4. 9 枫蓼肠胃康颗粒 清热除湿化滞，用于伤食泄泻型及湿热泄泻型。
4. 4. 10 痛泻宁颗粒 柔肝缓急、疏肝行气、理脾运湿，用于肝气犯脾所致腹痛、腹泻、腹胀、腹部不适等症; 肠易激综合征( 腹泻型) 见上述证候者。
4. 4. 11 固肠止泻丸 调和肝脾、涩肠止痛，用于肝脾不和所致泻痢腹痛。
4. 4. 12 麻仁软胶囊 润肠通便，用于肠燥便秘。
4. 4. 13 麻仁润肠丸 润肠通便，用于肠胃积热所致胸腹胀满、大便秘结。
4. 4. 14 清肠通便胶囊 清热通便、行气止痛，用于热结气滞所致大便秘结。
4. 4. 15 滋阴润肠口服液 养阴清热、润肠通便，用于阴虚内热所致大便干结、排便不畅、口干舌燥、舌红少津等。
4. 4. 16 芪蓉润肠口服液 益气养阴、健脾滋肾、润肠通便，用于气阴两虚、脾肾不足、大肠失于濡润而致的虚证便秘。
4. 5 针灸
泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补法，脾虚湿盛加脾俞、章门; 脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，也可用灸法; 脘痞纳呆加公孙; 肝郁加肝俞、行间。便秘取背俞穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠俞、天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证加灸，肠燥加合谷、曲池; 气滞加中脘、行间，用泻法; 阳虚加灸神阙
4. 6 外治法
中医按摩、药浴、穴位注射、穴位埋线等外治法对改善患者临床症状有一定的帮助。
4. 7 IBS 治疗难点与中西医结合治疗策略
预防调摄
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保持心理健康，生活起居规律，养成良好的饮食习惯可减少 IBS 的发生。教育患者充分认识该病的发病本质、特点及治疗知识，对治疗该病有十分重要的作用。
饮食原则:
1) 要规律饮食，以饮食清淡、易消化、少油腻，避免冷食、辛辣刺激食物、生食。一日三餐定时定量，不过饥过饱，不暴饮暴食，这样有利于肠道消化吸收平衡，避免因无规律饮食而致肠道功能紊乱。
2) IBS-C 患者可适量补充水果、蔬菜、谷类、玉米等富含植物纤维食物以加速食物的运转，增加粪容量，使排便顺利。IBS-D 患者尽量避免纤维素含量丰富的食物，可能会促进肠道蠕动进一步加重腹泻症状。
3) 已明确的可以引起症状的食物应该避免，例如含山梨醇的产品 ( 低卡路里口香糖) 、含高纤维或脂肪的食物和过量的咖啡因和酒精; 乳糖不耐受可被认为是产生症状的原因之一; 限制产气食物，如咖啡、碳酸饮料、酒精、豆类、甘蓝、苹果、葡萄、土豆以及红薯等的摄入。
4) 低 FODMAP 饮食，即减少难吸收的短链碳水化合物如果糖、乳糖、多元醇、果聚糖、低乳半聚糖的摄入，可能有利于改善 IBS 症状。
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