躯干骨

疼

痛

因为爱,所以恒久；

因为好,所以传递。

指

南

健康教育

是否曾有下列症状，或曾被告知患有下列疾病或因此接受治疗：

a． 反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、心慌、气急、不能平卧、口唇发紫、瘀血、鼻出血、反复齿龈出血、呕血、咳 血、浮肿、腹痛、便血、血尿、蛋白尿、肿块、视力下降、听力下降、声嘶、关节红肿或酸痛；

b． 高血压、风湿性心脏病、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、下肢静脉曲张及其他心血管系统疾病；

c． 肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸、尘肺或其他呼吸系统疾病；

d． 消化性溃疡或出血、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝炎病毒携带、胆石症、胰腺炎或其他消化系统疾病；

e． 尿路结石或感染、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、急慢性肾炎或其他泌尿系统疾病；

f． 癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病或其他血液系统疾病，或被建议不宜献血；

g． 甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风或其他内分泌系统疾病；

h． 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、神经麻痹、癫痫、脑和脊髓疾病、中风或其他神经、精神系 统疾病；

i． 红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病或其他运动系统疾病；

j． 脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒（铅、汞、农药、煤气等）后遗症；

k． 霍乱、伤寒、结核、疟疾、血吸虫病或其他传染性疾病；

l． 眼、耳、鼻、咽、喉或口腔疾病；

m． 梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳及性病性淋巴肉芽肿等性传播疾病；

n． 是否还有以上未述及的症状或疾病？

o． 您及您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检验或治疗，或曾在过去六个月内持续 一 周以上出现下列症状：体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡