胡希恕：桂枝加苓术附汤治疗风湿痹病

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以案说医 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第61篇原创文章

1、颈椎骨质增生  王某，48岁。初诊（1965年10月20日）：两肩疼，曾经针灸、拔罐、烤电等均无效。于1965年6月在中国人民解放军海军总医院确诊为颈椎第六节骨质增生。现两臂麻木、疼，右手颤不能写字，肢软无力，头不能后仰，右手指知觉迟钝。脉沉细，苔白。

与下方：桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣三枚，苍术三钱，茯苓四钱，附子二钱，炙甘草二钱。

二诊（1965年10月27日）：服上方六剂。白天微觉轻松。原方增附子为三钱。

三诊（1965年11月3日）：臂疼已，头可后仰，但两臂麻木未除。原方增附子为三钱半

四诊（1965年11月10日）：右手尚麻，但已能写字，脉沉实。上方继服三剂。

五诊（1965年11月29日）：麻木减，余症尽除。原方增附子为四钱，将息之。

编者按：胡希恕先生结合丰富的临床实践，将桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤融为一炉，而创制桂枝汤加茯苓苍术附子汤，用以治疗风湿痹病，并在讲座中一度将该方作为治疗风湿痹病的标准方。

2、西某，女，69岁。初诊（1965年9月20日）：右肩疼痛，抬手举臂困难已四五个月，经针灸治疗无效，饮食不香，大便干，二三日一行。用中药益气活血、通络止痛无效。脉弦滑数。与桂枝汤加苍术、附子、大黄：

桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术五钱，川附子三钱，大黄二钱半。三剂，隔日一剂。

二诊（1965年9月27日）：服药后痛减，但因停药又作。仍进原方。

三诊（1965年9月29日）：服药后痛又减，已能忍受，大便日二三行，口干不思饮，纳差。苔黄舌红，脉弦滑数。仍进原方。

四诊（1965年10月4日）：服药后饮食增，大便好。疼痛减。仍以原方将息，大黄减为二钱。

编者按：胡希恕先生常把桂枝汤加苍术、附子、大黄用于治骨质增生，此处大黄用量较多，是因为尚有“大便干”之症。胡希恕先生的煎服法一般也是一方煎两次，“隔日一剂”之法，为久病缓图之意。

大黄，值得注意。加大黄是根据什么呢？这也是根据仲景书来的，凡是偏疼，原文是指胁下偏疼，如果脉紧弦，寒也，应该以温药下之（《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证第十》的大黄附子汤证）。温药下之是用的附子、细辛、大黄，我就根据这条悟出这么个规律。古人说凡是沉寒，它是偏重一侧，用附子、大黄这类药才能祛这个寒，这是中医辨证的看法。

骨质增生并不是沉寒之疾，但是若也是一侧疼，须用附子、细辛时，就必须配合大黄才有效，尤其是关节疼。这是我自己摸索的，还没遇着别人说这个，书上也找不到。例如上述的桂枝加术附汤证，病人一侧疼，加上大黄6克，好使得很，我治好过很多这样的病人。过去的中华人民共和国农业部农垦局，上到书记下至办公室的一些人，我都给治好过。他们那儿有个医生，遇到有得这个病的病人也给开这个方子，“文革”过去后他来我这串门，跟我说你这个方子可好使了，我也治好过不少病人呢。所以说这个方子应用的机会最多了。

3、崔某，女，61岁。初诊（1965年6月23日）：右肩疼已半年，始关节肿疼，约半月肿消，现只疼不肿，右臂不得上举。苔白，脉弦。与下方：

桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣三枚，苍术四钱，川附子三钱，大黄二钱，炙甘草二钱。

二诊（1965年6月30日）：服上药三剂无效。改用葛根汤加茯苓、苍术、附子。

三诊（1965年7月8日）：服上药三剂，右臂可上举及头。又服三剂，微汗，已可梳头。身热，因此加石膏一两。

四诊（1965年8月12日）：续服药二十剂，运动只稍有不适。嘱仍以上方巩固疗效

4、陈某，男，69岁。患者有高血压及右心室肥厚。1966年9月发现颈部微强，继之两肩酸沉，两手麻木、运用失灵，吃饭时摔碗落筷，不能持笔。X片显示颈椎第3-7节骨质增生。与桂枝汤加茯苓、苍术、附子。

服二十剂后显效，已能持碗筷。因时手凉，面红，大便不畅，乃虚寒在里、外现假热之象。将上方中的生姜易为干姜，并逐加干姜、附子之量：干姜自二钱增至五钱，附子自三钱增至八钱。如此大量用大热之干姜、附子而不影响其血压，反而使其食量增、大便畅。服药八十剂后诸症均减，已可持笔写字，继续治疗巩固，方义一直未变。

5、祁某，男。突发两腿股膝至胯疼痛，右腿尤重，不得屈伸，行路难。肢冷，身恶寒，食欲差。针灸无效。与桂枝汤加茯苓、苍术、附子，再加细辛一钱半，连服十余剂，弃杖而行。

6、陈某，女，28岁。因患感冒，服羚翘解毒片，感冒解，继发四肢关节痛，已半月，经治无效。自汗，恶风。初诊：桂枝汤加苍术、附子。

一诊：用上药后痛已轻，但仍恶风、汗出。上方加茯苓、黄芪。六剂愈。

编者按：胡希恕先生在讲座中对畏寒较甚的痹证主张桂枝与黄芪同用，此可参见胡希恕先生对《伤寒论》第175条的阐释。

论；这样的病，都是外感新病，寒伤经阳，表解不利，寒凝不去，所以筋脉束迫而关节疼痛。桂枝通经解肌，经阳得解，则关节疼自能速愈，所以六剂即有治愈。若以标准剂量，再以桂枝之法，两三剂就能治愈。本条之痹证，本质上还是一外感证，穿着马甲的外感。

7、于某，男，35岁。初诊（10月31日）：先身发冷，继右手指发黑，复变白，挛痛。手痛时足不痛，足痛时手不痛，时伴右侧偏头痛，失眠，滑精。舌赤，脉沉弱。

与桂枝汤加茯苓、苍术、附子、大黄、桃仁、红花。

二诊：与桂枝汤加桃仁、茯苓、牡丹皮。

三诊（12月21日）：基本痊愈。上方加减将息之。

编者按：该案西医诊为雷诺综合征。对雷诺综合征，胡希恕先生讲课时提到他曾用过黄芪桂枝五物汤。中医临床以辩证为主，虽然有时也须辨病，但勿为病名所囿而限于主观。

8、某患者，女，32岁。全身关节肿疼，有畸形，多年卧床不起。现无热、汗出、恶风，为桂枝汤加黄芪证。

投桂枝汤加黄芪、茯苓、苍术、附子，即合桂枝茯苓丸。间或单用桂枝汤加黄芪。开始亦曾用桂枝芍药知母汤。先后服药二十余剂，可扶杖而行。

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