血实宜决之
论“血实宜决之”
中医学认为：
血实证的表现以血分兼有寒热等
邪之实象的瘀血、蓄血见证为主
特点：
血邪相搏结
正气尚充实
血实之治在
《内经》治则中
突出一个“决”字
经后世医家不断充实完善
而形成了活血化瘀的治法
在此基础上
对血之实者
的治法归纳为：
刺、破、
化、散
或针或药
用于临床
效果显著
再根据不同
病因、证候
加以辨证施治
这就更体现了
中医的特色
言简意赅
若细究之
其论对于
后世医家
有关血实证治
具有深远影响
1
血实的概念
及《内经》
有关血实的论述
血为人体
生命活动
基本物质
素以营血并称
人之血气精神者
所以奉生
周于性命
血又为气神之本
病理表现：
血气不和，百病乃变化而生
《内经》
对血虚者论述偏多
亦为医家病家所重
血实者虽论述较少
但对后者影响颇深
实对虚而言
血实
指外邪入侵与血搏结
或机体内部功能障碍
而致血分，产生实象
气血以并
阴阳相倾
气乱于卫
血逆于经
血气离居
一实一虚
实象多
表现为
瘀血、
蓄血
或部分
出血及
痈肿者
《内经》
称血实为：
血有余、
血凝泣、
留血、
恶血、
盛血、
血瘢、
血聚等
“有余有五”
之一便是血有余
同篇或其他篇中
多处提到
留血、
血凝泣
等血实
并谈到它的
成因及证治
神有余
则泻其小络之血
神气乃平
亦可谓血实的表现
关于血实的成因
在《内经》认为
与“三因”有关
血与邪相搏结合并成
夫邪之生
或生于阴
或生于阳
其生于阳者，得之风雨寒暑
其生于阴者，得之饮食居处
阴阳喜怒
并举出
“血并于阴”而为惊
“血并于阳”而为热
以及血并于上下所致之病
张介宾《类经》
注解血之虚实时
对《素问》
有者为实
无者为虚
句下指出：
有血无气是
血实气虚也
从两者盛衰情况
指出血实的成因
体现气血的影响
营气不从
逆于肉理
乃生痈肿
营血并称
营气内逆
血郁腠理
化热为痈
病颈痈
气盛血聚
宜石而泻
以除恶血
而泻实者
说明血实的
证因及治法
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对血实的脉证有：
血气与邪
并客于
分腠之间
其脉坚大
故曰实
实者
外坚充满
不可按之
按之则痛
阴阳并绝
浮为血瘕
对于它的
形色、预后指征
“赤如血者死”
败恶凝衣
之血色赤
是也
这种败恶凝衣之
血外观深红紫色
局部坚满、肿痛、
拒按脉实的临床表现
正是
后世医家
所总结的
积瘀之血的现象
《内经》
对十二经中
的气血多少
的正常生理
亦有论述
太阳、厥阴为多血之经
阳明为多气多血之经
的正常生理
这也提供了，多血之经易出现
以血实为主的见证及论治的依据
2 “血实宜决之”的治则
它是治疗以血实为主的治则总括
这一治则是在本篇“因其重而减之”
其实者，散而泻之
的原则下，进一步
对血实的治则阐述
闭虽久，犹可决
的经旨，则是把
血实而闭者
疏通开导之
血实的决之
治法归纳为
将凝注留积之血
用刺、破、化、散
或把蓄积瘀污之血
决泻而出
推陈致新
血有余，则泻其盛经出其血
其法又云：
视其血络
刺出其血
无令恶血
得入于经
以成其疾
《灵枢·脉度》 ：
盛而血者疾诛之
都是“血实宜决之”
预防含义的说明
再如《素问》
有所堕坠
恶血留内
腹中满胀
不得前后
先饮利药
服用
通利活血
药物治疗
再结合
《素问》
提到的：
疏其血气
令其调达
而致和平
“结者散之”
“留者攻之”
的治疗法则等
这些都是“血实宜决之”
药物疗法的理论根据
因气血虚实互为关联
故在“血实宜决之”句
及又云
“气虚宜掣引之”的治则
血实宜决之泻之
虚实兼夹者
攻补酌施
以利病情
唐容川谓
十补一攻
在医者之善治焉
根据上述经意列表如下
引流—菀陈者除之—刺血疗法
通利—留者攻之—破血逐瘀
疏其气血
行塞—实者泻之—化邪消瘀，令其调达
开导—结者散之—散结理气，而致和平
3
血实证论及其治则
对后世医家的影响
血实是
血邪相并
瘀积为患
瘀，积血
治以决之之法
故后汉医圣张仲景
在《伤寒论》中有
蓄血之辨
《金匮要略》中
首先提出瘀血证治要点
再结合现代诸多医药文献
对血实的治法用药等情况来看
秦汉时期也有关于
这方面的论治总结
隋代专论病理之书
《诸病源候论》
对血实者亦有论述
唐代孙思邈通经典
所制犀角地黄汤为
治血分实热之名方
至今仍有实用价值
《仁斋直指方》有专论血滞的篇章
《妇人良方》有血滞经闭之论
这些都是在
《内经》
思想指导之下
理论联系实际
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例子：
金元时期
张子和指出
血之瘀积泻实
故有血积之称
朱丹溪倡六郁之说，有血瘀之论
指出水肿因于血瘀之致的血肿等
王肯堂谓：
饮食起居
一失其宜
皆能使血瘀滞不行
故百病由污血者多
清代叶桂
久病入络的
通络说
也是在
《内经》
血实凝经于
经络论治
之学说中
发展而来
现代医学之中，的微循环学说的
某些循环障碍，亦似血实阻络论
王清任著
《医林改错》
大倡血瘀论治
对血实证论
及虚实相兼
亦是在
《内经》
“血实宜决之
气虚宜掣引之”
治则启发中
实践而形成
唐容川在《血证论》
有论出血之因于瘀者
即把消瘀作为
治血四法之一
亦基于此
近代名医张锡纯
对血实致病治宜通经络、化瘀血
药用三棱、莪术、乳香、没药
等活血化瘀药倍加推崇
并指出
“不必以补药佐之”
实为“血实宜决之”
的点睛之笔
血实证于临床中
因其邪与血并
之部位不同
病因之异而异
如血积于胸中
可见胸痹
血积于肌肤可见紫斑、皮痹
血积于经脉可见
肢体顽麻疼痛、
出血或凝血
血积于头窍
轻则脱发
耳目失聪或眩晕
重则可致厥逆或肢体偏废
血积于腹可见积聚肿块
在妇女可致
痛经、闭经、血崩等
血热互结可见
蓄血证或痈肿
寒凝血泣
则痹痛
燥热邪实波及
营血则高热神昏
或见
血液浓缩
影响循环
可出现
局部或全身
证候等
4 “血实宜决之”临床运用
根据《内经》
对血实的治则
结合后代医家
论述个人心得
每于临床见到
血实为患运用
刺、破、
化、散
诸法
或针或药
多获捷效
特归纳如下
4. 1 刺血疗法
针刺放血之法
确为治疗
血实证的
有效方法
古代九针中的
锋针、圆利针
现代的三棱针
都是为刺血而设制
孙思邈谓：
针灸不药
药不针灸
尤非良医
何况
血实证正是
针刺疗法的
适应范畴
黄帝问曰：
愿闻九针之解
虚实之道
岐伯对曰：
菀陈则除之者
出恶血也
此言对于
血瘀之实所致证候
宜用针刺泻法治疗
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刺血之法
应依据
病变部位、
证候性质
取穴
故诸刺络脉者
必刺其结上
甚血者
虽无结
急取之
以泻其邪
而出其血
于此指出刺血方法及治疗目的
具体方法，在常规消毒情况下
用三棱针
急刺有关经穴
或静脉的
病灶部位
而无主要脏器
及恶性病变处
令其出血推陈致新
借以祛除瘀滞病邪
而促进血液的循环
亦可刺后用手
挤压或加拔火罐
出血多少当视情况而定
一般在数滴至5 mL之间
根据病情每日或隔日1次
此外毫针速刺或梅花针
叩刺有关穴位以泻经气
“血不得散，气不得出也”
再有民间的
挑刺、截疗、刮痧
即刺血疗法的延伸
均属“血实宜决之”
的刺法范围
4.2 药物疗法
4.2. 1 破血逐瘀
以
破血攻下、
通脉活络
的药物为主
留者攻之的原则
治疗血实者
方如抵当汤、丸
下瘀血汤等
虚实兼夹
酌加补益之品
4.2.2 祛邪消瘀
以祛邪与消瘀之因
而达到治疗血实证
或以化浊祛痰方如：
三和汤等
或兼驱寒方如温经汤等
或兼清热方如犀角地黄汤等
4.2.3 散结理气
以散结、理气、解郁
等药物治疗
因气滞而血实者
偏于气滞者可用
血府逐瘀汤、丹参饮等
气滞血瘀并重者
方用
桃核承气汤之属
其实者泻之散之
5 体 会
实是对虚而言
血实与血虚相反
与气虚相对
《内经》论述
血实证的表现
现代医学角度
临床中多见于：
心脑血管病变、
血管病、血液病、
血液循环障碍
甚至影响到
呼吸系统、
泌尿系统、
某些传染病
或精神的失常
妇产科、外科、
骨伤科疾患
及部分肿瘤
的发生
中医学认为
血实证以血分
兼有寒热郁积
等邪之实象的
瘀血、蓄血
见证为主
以血邪相搏结
正气尚充实为特点
《内经》之
论血实
亦兼有
虚象者
如气虚
对后世
血瘀学说的发展
提供了理论依据
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血实之治在
《内经》治则中
突出一个“决”字
但总的精神是在：
“因其重而减之”、
“实者散而泻之”
的原则下
以达到
疏其血气
令其调达
而致和平
之目的
《内经》
对血实的治则思想指导下
经后世医家不断充实完善
而形成了，活血化瘀法
在此基础上
对血之实者
的治法归纳为
刺、破、
化、散
或针或药
用于临床
效果显著
再根据不同
病因、证候
加以辨证施治
更体现了
中医特色
对血实证的
危急证候
应注意诊断
以防《内经》
“虚虚实实”
之戒的经意