临床必备 | 如何做好骨折的闭合复位？
闭合复位是一种保守治疗的方式，指的是在不损伤骨折区域软组织的情况下，采用牵、拉、拔等复位的方法，将骨折断端予以手法复位，同时给予石膏夹板或者其他外固定的方法。
闭合复位通常都是在患者急性损伤就诊后实行的。但是有以下两点需要注意：1.对就诊患者，尤其是老年患者的全身状况应有一定了解，以避免术中、术后并发症的发生。2.对发生骨折部位诊断时，要注意有无其他隐性损伤——如血管、神经的损伤，相邻部位有无隐性骨折的存在。
影像学诊断
X线是诊断和治疗骨折的主要依据，因此强调必须在规范体位下进行拍照，以获得骨折在正位和侧位方向移位的真实影像。故临床骨科医师须和放射科医师达成共识。不规范体位的拍照，容易导致不正确的诊断（如踝关节骨折、肩锁或胸锁关节等部位脱位）。对于累及关节面的骨折，或需进一步明确诊断的骨折（如股骨颈不全骨折），CT或MRI检查是必要的。
麻醉的选择
四肢骨折的闭合复位，通常不需要选择全身麻醉，因为过度松弛的肌肉并不利于复位的操作。患肢肌肉保存一定的肌张力，反而有利于复位的成功。对于肌肉丰满、移位大的骨折，可选用神经阻滞麻醉；而对于简单、易于复位的骨折，如桡骨远端、肱骨髁上等部位骨折，可采用简单的局部血肿抽吸后注入麻醉剂的局麻方法。
复位步骤
骨折复位的过程，实际上就是骨折的发生和移位的逆反过程。术者首先要根据患者受伤机制，根据正侧位X线片及患者肢体体位判断出骨折远近段移位方向（包括重叠、旋转、前后及左右方向）和程度。制订复位方案，术前要做好分工。任何复位成功都是团队（包括术者和助手）相互配合的结果。复位步骤依次是：
1. 纠正骨折断端“重叠”移位
由两位助手沿相反方向对抗牵拉，牵引力量逐渐加大，持续而不中断。牵引力量大小应根据肢体部位、骨折移位程度而定。避免暴力牵引，尤其对于肱骨干等长管状骨折应避免过度牵引。
2. 纠正“旋转”移位
这是临床医生闭合复位未能成功的原因之一，往往是忽视了骨折断端之间旋转移位，而这正是需要首先纠正的。旋转移位可以根据肢体和X线片来判断。一般来说，如果X线片显示骨折两个断端横径不相对称（一侧宽，一侧窄），通常表明骨折远近段必还存在旋转移位。
以肱骨髁上骨折为例，由于受伤时患者受力方向不同，骨折远段可能发生旋前或旋后移位。术者需要正确识别，将旋转移位首先纠正后，才能纠正骨折远近端前后及侧方移位。由间接暴力（如跌倒时手掌着地）造成的前臂双骨折、桡骨骨折的近段（即近肘部）由于受旋后肌牵拉，几乎100%会发生旋后移位，需要首先纠正，否则复位不能成功。
3. 纠正侧方移位
对于长管状骨，如肱骨干或股骨干，复位次序是在纠正旋转移位之后再纠正侧方移位，最后纠正前后移位。在持续牵引下用双手手指或双手抱拢骨折两个断端，施以方向相反的挤压力。配合牵引使骨折远近段向中线并拢。
4. 纠正骨折断端前后移位
这是闭合复位最后步骤，也是关键步骤。骨科医生应经过实践，熟练地掌握这一步骤。当纠正了长管状骨折的重叠、旋转及侧方移位之后，骨折断端仅存在前后移位。
此时远近骨折断端往往仍会存在1～3mm的重叠移位（由于存在骨折周围骨膜的牵拉，残存的骨折断端重叠是必然存在的），试以桡骨干骨折为例，术者在助手维持牵引力状态下，用双指将骨折远近段一并向后推挤，使两侧骨折段向背侧形成角度搭接，也即两侧骨断端在向前臂背侧成角状态下相互对接。
再用反方向（即向掌侧方向）推挤两侧的骨断端。此时，经常可听到骨折断端咬合的声响，表明骨折已初步对位成功。骨折断面的参差不齐，再加以骨折周围骨膜及肌肉的张力，使骨折断端存在一种“自然咬合”的能力。这种能力能使两侧骨断端在相互接近时，能相互咬合在一起，从而达到近乎解剖对位的目的。这也就是我们强调在复位过程中，不损害骨折断面，不借助暴力，一次成功的窍门。
小结
临床上骨折的患者千差万别，治疗结果往往受多种因素影响，术后可能出现严重的并发症，尤其是对于老年患者来说更是挑战。在一些特定的情况下，充分认识骨折的病理改变，结合患者综合情况，选择合适的治疗方案是取得良好临床效果的关键。
有研究表明，对伴有多种慢性疾病的老年肱骨近端骨折患者采取闭合手法复位经皮克氏针内固定取得良好的临床效果，此治疗方案结合非手术治疗及手术治疗的相关优点，既减少了非手术治疗骨折断端再次发生移位的概率，又最大限度地保护血运，预防了骨折不愈合及肱骨头坏死的出现。
参考资料
1.《闭合复位技术在四肢骨折治疗中的应用》
主编：张铁良
作者：赵玉斌，李翔，王爱国