关于“6•22”某供电所配电运维人员电弧灼伤事件的通报
2021年6月22日，某供电局某供电所配电运维人员在带电更换电能表箱内的低压断路器时，螺丝刀误碰裸露导线接头，导致相间短路产生电弧，造成1人轻微伤，构成五级电力人身事件。按照《公司电力事故事件调查规程》规定，市供电局成立调查组并完成了事件调查工作。现将调查情况通报如下：
一、事件经过
6月22日9时，某供电所值班人员完成交接班（24小时制），林某某担任值班接班负责人，曾某某为接班班员，主要负责当值95598客服工单处理（含低压抢修）及中压线路故障巡视
工作。
11时50分，某供电所运维班值班负责人林某某接到95598客服报障工单，用电客户反映其电能表箱内的低压断路器经常跳闸造成停电，要求供电人员尽快处理。林某某经了解初步判断该用户低压断路器可能有故障，计划自己和值班员曾某某前往现场处理。他们到工器具室领取了工具箱和绝缘手套等安全工器具，因供电所没有低压断路器备品，两人先向大集体企业借用了一只三相费控电能表用低压外置断路器作为备用。
林某某和曾某某到达现场后，现场判断低压断路器存在故障。考虑停电处理可能造成多家水产养殖户停电，决定采用不停电作业方式更换该故障低压断路器。由曾某某填写完成《公司0.4kV配网急修作业指导书》。
图1 电能表箱内部示意图
因现场电能表箱的作业位置距离地面约1.82m，林某某向客户借了塑胶凳（0.5m）放置在电能表箱前方位置（靠近电线杆处），并站在塑胶凳上进行更换作业，曾某某站在其右后方1.2m左右进行监护。
图2 现场作业环境示意图（上）、塑胶凳（下）
13时05分，林某某撸起工作服衣袖、戴上低压绝缘手套，断开低压断路器，使用有绝缘包裹的螺丝刀从右到左拆松C相、B相、A相三相导线后，将低压断路器从槽轨上抽出，然后对C相导线进行了绝缘包扎。
图3 事发使用螺丝刀（上）、同型号同批次低压绝缘手套（下）
13时20分，林某某开始安装新断路器，因新的费控低压断路器与需更换的型号规格不同，接线孔距不一致，需调整导线间距。
图4 新（左）旧（右）低压断路器接线孔距对比
13时30分，林某某使用螺丝刀调整导线间距时，螺丝刀头的裸露金属部位（约17mm）误碰未绝缘包裹的A、B相带电导线接头，引起低压相间短路，产生的电弧造成林某某脸部及双手灼伤。随后曾某某将林某某送医院检查治疗。
根据市人民医院诊断，林某某头面部、双上肢烫伤总面积约3.5%（浅Ⅱ°3.5%），依据《人体损伤程度鉴定标准（2014）》（司法通〔2013〕146号），属于轻微伤。
二、事件原因和性质
（一）事件原因
1.直接原因
作业人员在未对带电低压断路器进行停电，也未将拆出的带电导线进行绝缘包裹的情况下，使用螺丝刀直接接触导线裸露部分调整间距时，同时误碰A、B相导线，引起低压相间短路，产生的电弧造成作业人员灼伤。
2.间接原因
（1）作业人员未认真开展风险评估。对低压带电作业风险辨识不足，未结合现场作业环境、设备差异开展差异化作业风险评估并落实确保安全的技术措施，直接按照常规带电方式作业，违反安全工作规程，未采取针对性的绝缘隔离、遮蔽带电部分等防止相间短路的有效措施1。
（2）安全交代、监护不到位。监护人曾某某入职一年多，没有带电更换三相低压断路器的实操经验，难以胜任现场监护工作。现场监护人作业前没有认真开展安全交代，也未认真做好安全监护，未能及时制止和纠正作业人员存在的违章行为。
（3）作业方法不当。调整导线间距不应使用螺丝刀，在带电时也不应直接接触带电部分进行调整。
（二）事件性质
本次事件是一起现场作业监管不到位，作业方法和工器具使用错误，导致负有责任的五级电力人身事件。
三、暴露问题
（一）某供电所层面
1.作业风险管控不足
一是作业人员开展低压不停电作业时，未能辨识到现场电能表箱内的作业空间小等因素给带电作业带来的安全影响，未能采取正确的低压配网不停电作业方法。二是未正确处理安全和效率的关系。当收到95598客服工单时，为避免客户投诉升级，提高抢修效率，忽视了作业安全的事前准备及组织管理。
2.书面记录不准确
表箱内低压开关属于计量装置，应使用市场营销（计量专业）相关作业表单或其他书面记录的方式。某供电所配电运维班人员习惯性使用生技专业《0.4kV配网急修作业指导书》，其内容没有电能表后低压断路器装拆工作，对现场作业针对性不强、指导性不足。
3.班组工作职责落实不到位
一是根据省公司和市供电局相关制度文件，电能表箱内表后低压断路器运维业务应由客户服务班负责，而实际某供电所仍将表后低压断路器运维当作低压配电运维业务管理，没有及时调整至客户服务班，导致配电运维与客户服务业务界面交叉、岗位职责落实不到位。二是某供电所急修值班人员均为配电运维人员，未按照省公司有关制度要求，按照“中低压合一急修模式”落实配电运维班、客户服务班人员联合值班。
4.未落实特殊时期提级管控措施
6月21日晚，省公司下发《关于加强近期安全生产工作的通知》，要求“必须开展的缺陷处理、故障抢修等作业，其中属配网的，供电所负责人及以上人员必须现场到位管控，相关管控人员未到场和无视频的不能开工”；区局安监部当晚已传达至本单位各相关部门及供电所负责人。但某所所长吴卫东未及时将相关提级管控要求传到全体所员，导致当天抢修作业未按要求履行审批手续，未在智慧安监系统录入计划并关联视频，也未落实所长、副所长或业务员现场到位管控。
5.安全学习、技能培训不到位
一是未能汲取事故事件教训。某供电所组织虽学习了省公司从严治安20条举措、“4·2”、“3·27”配网运维人员被电弧灼伤事件案例，但员工未能入心入脑，汲取教训，没有对照自查自纠。二是作业经验与技能不足。今年某供电所仅开展过5次更换电能表后低压断路器作业，当事人林某某、曾某某参与其中2次作业，均采取常规直接带电更换方式，而供电所其他有经验人员会根据现场情况选择停电或不停电。三是专业技能培训不到位。2020年7月，供电所组织客户服务班开展三相电能表装表接电培训，时任客户服务班班员的曾某某参加了培训，但未组织配电运维人员参与，也未组织配电运维班人员开展低压断路器更换培训，运维人员对该项作业技能不熟练掌握。
（二）区供电局层面
1.专业管理监督不到位
一是生产计划部、供电服务中心对专业制度的执行监督检查不到位，未及时发现、纠正供电所业务界面交叉、职责分工落实不到位等问题。二是对供电所急修工作监督不到位，未及时发现、纠正供电所急修值班安排模式不符合规范等问题。三是对供电所作业记录文件监督不到位。供电服务中心未发现供电所更换电能表后低压断路器书面记录不规范的问题，生产计划部也未发现供电所将0.4kV配电低压抢修作业指导书用于电能表后低压断路器更换作业。四是备品备件管理不到位。供电服务中心未将电能表用低压断路器纳入供电所备品备件管理，也未及时向上级管理部门反映计量专业备品备件配置标准中缺少电能表后用低压断路器的问题。
2.员工培训管控不到位
2020年以来，区供电局共组织开展培训17项，其中供电服务中心培训5项，涉及计量装置培训2项，最近一次培训时间为2020年11月，培训内容主要是电能计量、用电检查、计量运行维护等，并未针对电能表后低压断路器的更换开展相关培训，存在对基层供电所业务培训不全面、针对性不强等问题。
3.特殊时期提级管控贯彻执行不到位
6月22日区供电局需开展配网缺陷处理、故障抢修作业共14项，其中未按省公司《关于加强近期安全生产工作的通知》要求纳入视频监督11项，未到位管控1项，无到位记录3项，专业部门对提级管控要工作贯彻落实的要求不严不实，监督力度不足，未能及时发现并纠正供电所执行不到位的问题。
4.安全巡查发现问题举一反三自查整改不到位
省公司2020年安全巡查、回头看发现区供电局各类问题20个，主要为两票填写不合格、缺陷隐患记录不规范、设备风险管控不足等问题。城区供电局未举一反三深入自查，未能发现本单位供电所设备运维、技能培训、书面记录等问题。
（三）市供电局层面
1.专业管理监督不到位
一是生产技术部、市场营销部对基层供电所班组设置模式、配电网统一运维变化后的跟踪指导不足、执行落实情况未查，未能及时发现城区局存在业务界面交叉、职责分工落实不到位等问题。二是市场营销部未按照公司相关制度文件要求，指导基层单位规范开展计量装置故障（缺陷）处理业务。三是备品备件配置标准不足。市场营销部计量专业备品备件配置标准中缺少电能表后用低压断路器的相关配置要求，不能满足设备日常运维需求，导致基层单位备品备件管理、领用不规范。四是“管业务必须管安全”落实不到位，今年以来生技专业共45项中风险作业，其中部分作业缺少“线上、线下”到位记录。生技部、市场部2021年通报共发现110个问题，但仅有生技部1个问题、市场部2个问题录入了智慧安监系统的违章管理模块，违章查处宽松软。
2.特殊时期提级管控监督不到位
6月22日全局需开展配网缺陷处理、故障抢修作业共21项，其中未按省公司《关于加强近期安全生产工作的通知》要求纳入视频监督15项，未到位管控2项，无到位记录5项，专业管理部门对提级管控工作监督检查不到位，未能及时发现并纠正基层单位落实相关要求存在的问题。
3.安全巡查整改举一反三不到位
2020年省公司组织对市供电局开展了安全生产巡查及回头看，共发现问题168项，市供电局针对发现问题制定了对应的整改措施，但由于部分问题原因分析不够深入，管理原因分析较少，制定整改措施针对性不强、不全面，举一反三整改不到位。
四、事件责任认定及问责建议
（一）责任认定
区供电局某供电所运维人员在进行市场营销业务抢修时，风险管控失效，城区供电局对本次事件负全部责任。
（二）问责情况
依据《公司安全工作奖惩管理细则》和《关于印发“铁腕反违章 同心保平安”从严治安20条举措的通知》，对相关责任单位和责任人员提出问责建议如下：
1.对责任单位的问责情况
对区供电局给予会议检讨问责。其中市供电局约谈区供电局安全生产第一责任人，区供电局安全生产主要负责人在市供电局安全生产会议上作会议检讨。分管生产、市场营销负责人在区供电局安全生产会议上作会议检讨。
2.对相关责任人员的问责情况
（1）工作成员林某某，对低压带电作业风险辨识不足，未严格执行安全工作规程，工器具使用不当，现场未采取绝缘隔离、遮蔽带电部分的安全防范措施，是事件发生的直接责任者，给予降级处分。记违章扣分12分，取消作业资格6个月，经重新安规考试合格后上岗作业，不得参与年度各类评先评优。鉴于其已受伤，免于行政处罚。
（2）监护人曾某某，作业前没有认真开展安全交代，安全监护不到位，未能及时制止和纠正作业人员存在的违章行为，是事件发生的次要责任者，给予记大过处分，记违章扣分12分，取消作业资格6个月，经重新安规考试合格后上岗作业，不得参与年度各类评先评优。
（3）供电所配电运维一班班长（同时代管配电运维二班）杜某某，对班组安全管理、值班抢修管理、技能培训、指导书（表单）使用情况管理不到位。履行班长职责严重缺位，负主要管理责任，给予记过处分。
（4）供电所分管副所长杜某某（党员），对本所配电运维班自主培训、安全活动会监督检查不到位，履行安全生产风险管控、教育培训、设备运维管理的安全生产职责缺位，负主要管理责任，给予记过处分。
（5）供电所所长吴某某（支部书记），作为本所安全生产第一责任人和主要责任人，对班组职责分工、营销业务管理、安全学习、技能培训、违章管控和治理管理不到位，监督效能不足，未及时传达上级文件要求，严格落实特殊时期提级管控措施。履行队伍作风建设、教育培训、风险管控、设备运维管理和落实上级工作部署的安全生产职责缺位，负主要管理责任，给予记过处分。
（6）区供电局供电服务中心原计量管理专责马某某对计量业务管理不到位，“管业务必须管安全”思想认识不到位，对各供电所职责分工、作业表单应用专业指导不足，对备品备件管理不到位，负专业管理责任，给予警告处分。
（7）区供电局生产计划部配网运行岗位（借用）刘某某，对贯彻落实专业管理制度、技能培训不到位，给予通报批评问责。
（8）区供电局供电服务中心副经理姚某某（党员），原分管计量业务，对基层班组工作职责落实情况、计量业务技能培训等方面管理监督不足，对计量专业备品备件管理不严，履行计量设备维护的安全生产职责不到位，负主要管理责任，给予通报批评问责。
（9）区供电局生产计划部副经理沈某某（预备党员），负责生产运行业务，对业务管理监督不到位，未能及时发现并纠正基层班组职责分工、抢修值班安排存在的问题，履行配网运行设备抢修领域的安全生产职责不到位，给予通报批评问责。
（10）区供电局供电服务中心经理吴某某（支部书记），技能培训管理不到位，未能督促指导供电所开展针对性的操作技能培训，对管辖范围的计量运行设备缺乏监督检查，负管理责任，给予通报批评问责。
（11）区供电局生产计划部经理古某某（支部书记），设备管理、保命技能培训管理不到位，负管理责任，给予通报批评问责。
（12）区供电局副总经理，对分管营销领域监督检查不到位，未能掌握供电所计量装置运维、备品备件以及安全技能培训实际情况，未及时督导纠正。履行分管营销领域落实安全生产管理制度标准的本地化实施、安全生产所需的人财物资源保障及培养、提升管理和作业人员的意识与能力等安全生产职责不到位，对本次事件负领导责任，给予通报批评问责。
（13）区供电局副总经理，对分管生产领域监督检查不到位，未能掌握供电所值班抢修管理、职责分工以及安全技能培训实际情况，未及时督促纠正。履行分管生产领域落实全生产管理制度标准的本地化实施、提升管理和作业人员的意识与能力等安全生产职责不到位，对本次事件负领导责任，给予通报批评问责。
（14）区供电局总经理、党委副书记，对各项生产经营活动监督检查不到位，未能掌握供电所设备运维、值班抢修管理以及安全技能培训情况，未及时督促纠正，对本次事件负领导责任，经安委会认定，给予警示谈话问责。
（15）区供电局党委书记、副总经理，对生产队伍工作作风和各项生产工作监督检查不到位，对本次事件负领导责任，经安委会认定，给予警示谈话问责。
五、事件整改措施
（一）立即开展学习反思，深刻汲取事件教训
各单位应立即组织各级人员认真学习本次事件案例，结合《安全生产法》《公司电力安全工作规程》《公司电力事故事件调查规程》以及公司通报人身事件案例，开展学习讨论，举一反三，反思自身存在的违章行为，以及新版调规变化带来的新风险，制定防范措施，防范发生责任事故事件。
（二）强化作业人身风险管控
狠抓安全风险辨识与管控。严格落实现场勘查要求，做好临近带电体、高处、起重机械、有限空间、动火等高风险作业的风险辨识，确保风险辨识到位、措施到位、管控到位。严管现场监管到位。刚性执行到位标准，严格落实线上线下到位监管签到要求；加强中高风险作业监督，现场监督人员必须做到审批手续、作业文件、视频绑定、监管人员到位“四必查”；深化应用智慧安监系统，常态化开展线上线下监督，持续运用月度会议、典型违章通报、约谈等形式，保持对严重违章的高压态势。
（三）严把保命技能培训和安全学习评价考核关
按照“谁组织、谁评价”原则，各级组织开展员工技能培训和安全学习的部门、班组管理人员，在培训结束后必须对参培人员进行评价，检验培训效果。评价不合格的，应对其再培训再评价。各级专业管理部门应通过安全生产巡查督查检查，检验各层级保命技能培训效果。对培训效果差的部门或班组应及时予以通报纠正。
（四）强化安全巡查督查检查问题的整改督导
严抓安全巡查督查检查后管理，全面围剿管理问题。组织开展安全生产巡查整改“回头看”，抓实安全巡查督查检查问题的整改质量，严控销号管理。对整改工作不力、不到位、弄虚作假的单位严肃问责。各级安监部定期汇总巡查督查检查发现的问题，建立问题数据库，开展多维度统计分析，提出系统化的整改措施，及时通报所属单位，举一反三开展整改。