这么多肺结节随访指南,到底应该听谁的?

前言: 随着体检发现肺部小结节增多,会不会是癌?需不需要复查?多久复查为好?磨玻璃结节与实性结节有何不同?相信查出肺结节的朋友都有一肚子疑问。自然,有病就问医生,该如何。医生又问谁呢?医生看各类共识与指南,各大指南告诉我怎么做,我就怎么做。但目前的指南却并不完全一致,结节大小的区分,随访复查的时间均有出入,导致很大程度上,医生加入了许多自己的判断与想法,所以导致了同样的结节,有的说要开,有的说可以观察;有的说3个月复查,有的说半年复查。我也对到底该怎么来确定复查CT的时间间隔感到困惑,今天特意仔细对比了不同指南针对不同结节的指导意见,作了个比较,与大家共同学习:


说明:

1、本文归类的肺结节复查时间均指首次检查发现时,此后第一次复查的间隔时间。此后的检查各指南更加纷繁复杂且各不相同,但总的原则是:没有变化可延长间隔时间,进展则缩短间隔时间或更积极手段(包括增强CT、PET、穿刺、活检及手术等);

2、其中的Fleischner指南与ACCP指南有分低危/高危,有/无危险因素,在此不再注明具体意思,有兴趣的可自行查阅相关指南。

在我看来,各指南既有出入,又还分得比较细,较为难记,要分开记,更是容易混淆。而且你说,4毫米与5毫米,或者5毫米与6毫米在临床上真有什么区别吗?测量也存在误差,相差1-2毫米能认为是进展吗?我综合一下各指南,认为临床方便记忆,也更具可操作性的区分,列为下表:

总结来说:

  • 小于5mm:纯磨玻璃就1年复查,不纯的半年复查;

  • 5-10mm:纯磨玻璃半年复查,混合磨玻璃视恶性可能大小(以下同)3或6个月复查,实性视恶性可能大小(以下同)1.5或3个月复查;

  • 10-20mm:纯磨玻璃3或6个月,混合磨玻璃立即手术或3个月复查,实性即手术或1.5个月复查;

  • 大于20mm:恶性可能大的均手术,恶性可能小的分别3个月、1.5个月、1个月复查。

几点说明:

1、像不像恶性需要一定的临床经验支持;

2、结节大小位于临界附近的,只是估计,不需要非常精准,此处分开表述是为易于区分,有个相对界限;

3、大于10毫米的其实都比较容易判断,大于2厘米的更是极具倾向性;若在1厘米以上,仍是模棱两可的,部分病例可以试抗炎治疗后短期复查;

4、表中所列的1.5个月、3个月等均不一定是实指,临床工作中,可灵活告诉病人,需要4-6周复查、6-8周复查、3-6个月复查,4-6个月复查、6-12个月复查等,主要视恶性可能性大小与结节大小,病灶情况等不等得起综合判断;第2次之后的复查间隔时间一般也是良性可能大渐延长,进展或考虑恶性改为更积极手段;

5、1厘米以下实性且没有恶性征象的多以良性可能为大,但因一旦恶性,则容易进展,所以仍需较短时间复查以判定有无生长性。若已经观察复查过一次的,确定没有生长性,则可以延长间隔时间;

6、PET-CT对小的非实性结节意义不大,穿刺并发症发生率高,甚至会有致死性很的的空气栓塞,需要慎重选择(详见:我们爱学习之2015.10.25:肺小结节需要穿刺活检吗?),而且标本量少,是恶性反正还是要手术,是良性但影像象恶性时仍无法排除,在优势部位建议直接胸腔镜楔形切除兼顾诊断及治疗作用;

7、多发结节相对恶性的机率少些,复查间隔较单发的可能适当延长。判定主要基于危险度最高的结节。


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