这么多肺结节随访指南，到底应该听谁的？

前言： 随着体检发现肺部小结节增多，会不会是癌？需不需要复查？多久复查为好？磨玻璃结节与实性结节有何不同？相信查出肺结节的朋友都有一肚子疑问。自然，有病就问医生，该如何。医生又问谁呢？医生看各类共识与指南，各大指南告诉我怎么做，我就怎么做。但目前的指南却并不完全一致，结节大小的区分，随访复查的时间均有出入，导致很大程度上，医生加入了许多自己的判断与想法，所以导致了同样的结节，有的说要开，有的说可以观察；有的说3个月复查，有的说半年复查。我也对到底该怎么来确定复查CT的时间间隔感到困惑，今天特意仔细对比了不同指南针对不同结节的指导意见，作了个比较，与大家共同学习：

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说明：

1、本文归类的肺结节复查时间均指首次检查发现时，此后第一次复查的间隔时间。此后的检查各指南更加纷繁复杂且各不相同，但总的原则是：没有变化可延长间隔时间，进展则缩短间隔时间或更积极手段(包括增强CT、PET、穿刺、活检及手术等)；

2、其中的Fleischner指南与ACCP指南有分低危/高危，有/无危险因素，在此不再注明具体意思，有兴趣的可自行查阅相关指南。

在我看来，各指南既有出入，又还分得比较细，较为难记，要分开记，更是容易混淆。而且你说，4毫米与5毫米，或者5毫米与6毫米在临床上真有什么区别吗？测量也存在误差，相差1-2毫米能认为是进展吗？我综合一下各指南，认为临床方便记忆，也更具可操作性的区分，列为下表：

总结来说：

• 小于5mm：纯磨玻璃就1年复查，不纯的半年复查；

• 5-10mm：纯磨玻璃半年复查，混合磨玻璃视恶性可能大小(以下同)3或6个月复查，实性视恶性可能大小(以下同)1.5或3个月复查；

• 10-20mm：纯磨玻璃3或6个月，混合磨玻璃立即手术或3个月复查，实性即手术或1.5个月复查；

• 大于20mm：恶性可能大的均手术，恶性可能小的分别3个月、1.5个月、1个月复查。

几点说明：

1、像不像恶性需要一定的临床经验支持；

2、结节大小位于临界附近的，只是估计，不需要非常精准，此处分开表述是为易于区分，有个相对界限；

3、大于10毫米的其实都比较容易判断，大于2厘米的更是极具倾向性；若在1厘米以上，仍是模棱两可的，部分病例可以试抗炎治疗后短期复查；

4、表中所列的1.5个月、3个月等均不一定是实指，临床工作中，可灵活告诉病人，需要4-6周复查、6-8周复查、3-6个月复查，4-6个月复查、6-12个月复查等，主要视恶性可能性大小与结节大小，病灶情况等不等得起综合判断；第2次之后的复查间隔时间一般也是良性可能大渐延长，进展或考虑恶性改为更积极手段；

5、1厘米以下实性且没有恶性征象的多以良性可能为大，但因一旦恶性，则容易进展，所以仍需较短时间复查以判定有无生长性。若已经观察复查过一次的，确定没有生长性，则可以延长间隔时间；

6、PET-CT对小的非实性结节意义不大，穿刺并发症发生率高，甚至会有致死性很的的空气栓塞，需要慎重选择(详见：我们爱学习之2015.10.25：肺小结节需要穿刺活检吗？)，而且标本量少，是恶性反正还是要手术，是良性但影像象恶性时仍无法排除，在优势部位建议直接胸腔镜楔形切除兼顾诊断及治疗作用；

7、多发结节相对恶性的机率少些，复查间隔较单发的可能适当延长。判定主要基于危险度最高的结节。

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