“无痛分娩”到底是否影响产程和分娩结局？对胎儿有何影响？

作者：钱雪雅 刘慧姝

所在单位：广州市妇女儿童医疗中心妇产科

为提升产妇分娩镇痛水平，提高围产期医疗服务质量，2018年11月20日，国家卫生健康委员会发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》（简称通知），旨在全国逐步推广分娩镇痛的诊疗工作，进一步规范分娩镇痛操作技术。通知中所称的分娩镇痛技术是指椎管内分娩镇痛技术，是目前被公认为最有效且应用最广泛的分娩镇痛方式，但关于其是否会影响产程进展及分娩结局的问题仍有争议。以下就椎管内分娩镇痛对产程影响的一系列热点问题进行阐述。

一、椎管内分娩镇痛的现状

椎管内分娩镇痛技术，主要包括硬膜外镇痛、蛛网膜下腔镇痛和蛛网膜下腔—硬膜外联合镇痛等诊疗技术，使用局部麻醉药在身体的特定区域产生感觉阻滞和不同程度的运动阻滞。同时因椎管内分娩镇痛技术可达到最有效镇痛，且对母体和胎儿镇静作用相对更轻，已成为国内外分娩镇痛的标准选择。

其中硬膜外镇痛是使用最为普遍的镇痛方式，其中自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia, PCEA）是近年发展起来的镇痛给药方式，其将连续输注给药与自控硬膜外给药结合，实现了个体化给药，提高镇痛效果的同时减少了局部麻醉药物的使用量，降低了中毒风险。

椎管内分娩镇痛的不良反应是由神经阻滞的生理作用或使用的局部麻醉药和/或阿片类药物的直接作用引起的。常见不良反应包括低血压、恶心、呕吐、尿潴留、发热等。主要并发症包括局部麻醉药中毒、麻醉不足、硬脊膜穿刺后头痛、硬膜外出血与血肿、腰背痛、感染、高位椎管内阻滞、呼吸抑制以及硬膜外导管误入蛛网膜下腔[1]。

考虑产科的特殊性，椎管内分娩镇痛的药物选择需满足下列条件：保证产妇镇痛效果满意，并尽量减少运动阻滞，不影响产妇分娩用力；避免产妇低血压；减少胎盘的药物通过率；减少导管误入血管的全身毒性反应或导管误入蛛网膜下腔引起的全脊麻。美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologist, ASA）及产科麻醉和围产期学会（Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP）联合发布的产科麻醉实践指南建议使用最低浓度的局部麻醉药，以提供有效的母体镇痛，并使不良影响减到最小[2]。目前，临床常用的椎管内分娩镇痛用药方案为低浓度局部麻醉药物（如布比卡因0.062 5%~0.125%或罗哌卡因0.08%~0.15%）和脂溶性阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）的组合[3-6]。

关于椎管内分娩镇痛的使用时机，2014年一项包含9个高质量随机对照试验、15 792例产妇的meta分析结果显示，早期（宫口扩张＜4 cm）和晚期实施分娩镇痛孕妇的剖宫产率、阴道助产率、第二产程时长和胎儿结局等差异均无统计学意义[7]。2017年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）发表的产科镇痛和麻醉实践指南提出，产妇临产后要求镇痛就可以实施操作，而宫口扩张程度不应作为其实施的指征[8]。

二、椎管内分娩镇痛对产程的影响

随着椎管内分娩镇痛在临床广泛开展，技术日趋成熟，其使用的药物种类和用药方案都有所调整。近年来开展了许多关于椎管内分娩镇痛对产程进展、分娩方式和胎儿安全等方面的临床研究，对许多关于椎管内分娩镇痛的观念进行了更新。

1

对产程进展的影响

第一产程

局部麻醉药被认为对子宫肌的收缩力有直接抑制作用[9-10]。有研究显示，椎管内分娩镇痛通过抑制宫缩、减慢宫颈扩张速度、影响胎头内旋转，从而延长第一产程[11]。本团队前期使用体表肌电图系统评估了第一产程子宫肌电信号变化情况，利用肌电能量参数对宫缩强度进行量化测定，证实了0.062 5%的左布比卡因用于椎管内分娩镇痛会在实施镇痛的初始2 h内抑制宫缩，但随后子宫肌的肌电信号强度会逐渐恢复，使用分娩镇痛的产妇第一产程时长比未使用的产妇略有延长[12]。

近年来，随着椎管内分娩镇痛用药方案的改进，研究发现局部麻醉药对运动神经元的阻滞效应的程度取决于其浓度[13]。2017年一项包含1 809例产妇的meta分析显示，低浓度的局部麻醉药用于椎管内分娩镇痛不会延长产程[14]。然而以上临床研究使用的用药方案、剂量和操作方式（如置管时间、给药方式等）均不同，因此在评估椎管内分娩镇痛对第一产程时长的影响时，仍需综合考虑上述因素。

第二产程

研究显示，椎管内分娩镇痛会减轻胎头对盆底的压迫感，从而影响产妇在第二产程的主动用力而延长产程[15-16]。Zhang等[17]对62 400例初产妇的多中心研究进行回顾性分析，并建立了新产程，指出使用椎管内分娩镇痛产妇的第二产程时间较未使用者延长50 min。2018年一项包含15 500例产妇的回顾性研究指出，使用椎管内分娩镇痛的产妇第二产程更长[18]。本团队首次在第二产程利用体表肌电图同时捕捉到子宫肌电及腹肌肌电信号，并通过肌电能量参数量化评估了第二产程中宫缩和腹肌收缩力，证实了0.062 5%的左布比卡因用于分娩镇痛会抑制第二产程腹肌收缩力，从而使第二产程延长近30 min[19]。目前，临床上开始使用运动阻滞作用更小的罗哌卡因作为局部麻醉药。因此，椎管内分娩镇痛使用局部麻醉药的浓度和药物种类均对第二产程进展有影响，平衡产妇镇痛满意度和对产程最小影响的用药方案，需进一步行高质量、大样本的临床随机对照研究。

缩宫素的使用

目前，关于分娩镇痛是否会增加缩宫素的使用观点仍不一致[20-21]。2011年一项包含13个随机对照试验、5 815例产妇的meta分析结果显示，分娩镇痛增加了缩宫素的使用[22]。但有研究认为，目前分娩镇痛使用的低浓度局部麻醉药不会影响子宫肌的收缩幅度或频率[13]。Shmueli等[18]研究指出，虽然使用分娩镇痛的产妇第二产程更长，但分娩镇痛与缩宫素使用的增加并无联系。除了药物浓度，分娩镇痛的实施方法和用药方案的不同亦可影响缩宫素的使用。但以上均为回顾性研究，证据强度较弱，分娩镇痛是否会抑制子宫肌收缩力仍需大量研究证实。

2

对分娩方式的影响

剖宫产率：关于椎管内分娩镇痛是否提高剖宫产率的争论始终存在。由于临床上很难开展前瞻性随机对照试验，因此许多证据都是基于回顾性研究，得到的结论也不一致。2018年一项包含40个随机对照试验、11 000例产妇的meta分析结果显示，椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产率[23]。

阴道助产率：分娩镇痛的使用是否会增加阴道助产率亦存在争议。有研究显示，为使产妇得到良好的镇痛满意度，运动神经元会受到阻滞，使产妇对胎头挤压产道的感受减弱，影响其配合宫缩用力，因此导致其第二产程腹压使用不当，使得阴道助产率升高[24]。随着不同的药物使用方案和药物浓度在临床的广泛应用，研究发现分娩镇痛使用的局部麻醉药浓度与阴道助产率呈正相关[25]。因此，选择运动阻滞作用小的局部麻醉药如罗哌卡因，或使用低浓度的局部麻醉药进行分娩镇痛，不会增加阴道助产率。

三、对胎儿的影响

椎管内分娩镇痛对胎儿的影响有以下2种途径：

1

直接途径

药物透过胎盘直接影响胎儿。目前使用的局部麻醉药和阿片类药物，到达胎儿体内的剂量极其有限，不太可能导致胎儿体内积聚，以及新生儿呼吸抑制等发生。

2

间接途径

通过母体效应（产时发热、分娩镇痛使用后低血压、强直宫缩）间接影响胎儿。分娩镇痛快速显效后，产妇体内的肾上腺素水平降低，交感神经对子宫平滑肌的舒张作用受到抑制，产妇出现低血压和强直宫缩，影响胎盘血供，进而出现一过性的胎心改变，通常表现为胎心减慢或变异减速。但有研究认为，此原因导致的胎心异常并不会造成新生儿的不良结局[26]。使用超声测定分娩镇痛后子宫动脉及胎儿脐动脉血流情况的研究并未发现血流信号随母体血压改变而改变[27]。目前认为分娩镇痛不影响新生儿的评分、血气分析指标等，但是尚缺乏对新生儿远期发育影响的报道。由于不同研究使用的分娩镇痛方式、药物方案和浓度均不同，因此仍需继续优化分娩镇痛方案，在满足产妇镇痛需求时，尽量减少药物使用，从而减少药物毒性对胎儿影响的潜在可能。

椎管内分娩镇痛对产程进展和分娩结局是否存在不良影响的一直存在争论，寻找到最优化的椎管内分娩镇痛用药方案，并制定良好完善的临床监测和处理方案，仍需进一步大规模、高质量的临床研究，从而为产妇提供更安全、有效的分娩镇痛。