OCT 现状、未来与中国实践系列之④—OCT指导支架术后即刻效果评价M A X
导语：
通过上周的推送我们已经了解了OCT在支架植入前对于病变性质判断、预处理策略和支架选择的简明路径，而ACR（Angio Co-registration）造影与OCT的融合功能可以帮助术者在支架植入过程中定位更加精准；本期我们将着重探讨OCT在支架植入后即刻评价和优化中需要注意的要点，这些要点聚焦于是否存在需要进一步干预的支架边缘夹层、贴壁是否良好、膨胀是否需要进一步后扩张优化。
代表以上三个重点的英文单词首字母分别是M A X,也意味着支架术后效果最佳优化，下面就让我们逐一了解。
PCI术后OCT对夹层和壁内血肿的评估的示例如下。
A)支架自动渲染功能帮助快速找到支架边缘（蓝色箭头），并识别边缘夹层（白色箭头）。
B) 局限于内膜的夹层被认为是良性的，因为进展成壁内血肿的情况是很罕见的。
C) 穿透内膜的夹层可以进展到
D）壁内血肿，如果弧度超过一个象限，应该考虑治疗 ，特别是出现在支架远端的位置，这里的夹层与不良事件相关。
既OCT因其超高的分辨率曾被一些术者认为提供了“过多”的信息，真的是这样么？
OCT下多达40%的血管在PCI术后存在夹层，这其中约有80%无法通过常规血管造影检测到，大多数通过 OCT 检测到的夹层在 PCI 术后一年内可自行愈合且不会产生严重后果。
哪些支架边缘夹层需要处理，哪些可以安心的不必干预。
最近的研究证实，OCT检测到的主要支架边缘夹层是预后不良的一个预测因素。在 CLI-OPCI注册研究中，支架远端厚度 >200 μm 的夹层片被认为是主要夹层，并且使主要不良心脏事件（死亡、心肌梗塞 [MI]、靶病变血运重建）的发生率升高2.5倍。
在对OCT识别的边缘夹层进行详细分析后,van Zandvoort 等人报道说,远端边缘管腔夹层深度,近端边缘参考管腔面积,和总夹层长度是导致一年内发生复合事件终点(心源性死亡、靶病变心肌梗死、靶病变血运重建)的预测因素。
根据以上这些发现，正在进行的ILUMIEN IV研究将主要夹层定义为：夹层深度累及中膜伴或不伴壁内血肿、距离血管中心的角度≥60°、距离支架边缘的长度≥3mm。鉴于在ILUMIEN IV研究中，造影组的OCT结果未知，因此导致靶血管重建失败的边缘夹层的详细信息将从试验中获得。
贴壁不良（Stent Apposition）
支架贴壁不良指通过血管内影像学的检测，PCI术后支架梁与血管壁没有接触。支架贴壁不良可能发生在术后即刻(即刻支架贴壁不良)，也可能在后期出现(晚期支架贴壁不良)，这又可分为晚期持续性支架贴壁不良(即支架植入即刻就存在)或晚期获得性支架贴壁不良。
即刻支架贴壁不良是冠脉支架植入术后的一种常见现象，由于OCT具有较高的分辨率、管腔冲洗以及自动检测支架贴壁不良的功能，因此通过 OCT的检测，PCI术后支架贴壁不良的发生率高达50%18，然而通过 IVUS检测，其平均发生率仅为15%。
OCT检测支架贴壁不良
OCT的高分辨率可以自动识别支架贴壁不良。造影融合中的支架贴壁不良节段（A）和横截面上的支架小梁（B、F）会被标红，长轴上自动识别的支架节段贴壁不良处也会自动标红（D、H），3D模式下支架渲染功能可以观察到贴壁不良和球囊扩张导致的支架变形（E）。
即刻支架贴壁不良与支架植入失败 (即支架内再狭窄和支架内血栓形成)之间的潜在关系是存有争议的。尽管一些体外研究、病理生理学检查和小的血管内影像研究支持病变暴露、支架覆盖不全以及支架贴壁不良和支架内血栓形成存在理论联系，但几项较大的血管内影像研究显示即刻支架贴壁不良的存在和/或程度与早期、晚期或极晚期支架血栓形成或冠脉支架植入后的不良事件之间并没有关系 (表1)。
表1、血管内超声和光相干断层扫描研究支架贴壁不良与临床结果的相关性。
虽然即刻支架贴壁不良（不伴有支架膨胀不良）与支架失败率的增加无明显关系，但支架近端贴壁不良（可能会干扰导丝进入）、长度(>3 mm)的严重贴壁不良和与支架膨胀不良相关的贴壁不良均可能需要纠正。由于后扩张支架梁所需的压力与处理膨胀不良支架所需的压力不同，所以无需使用非顺应性球囊进行高压扩张，而使用半顺应性球囊进行低压扩张即可。
支架膨胀（Stent EXpansion）
如果支架将病变扩大到接近或等于冠脉脉的直径，则认为支架已充分膨胀（图7）。目前欧洲共识认为：在OCT图像中，最小支架面积(MSA)≥平均参考管腔面积的80%和/或>4.5 mm2被认为是膨胀良好。
尽管已有多种充分膨胀的标准被提出并进行检验，但我们的共同目标仍是最大化MSA，因为它被认为是影响PCI远期预后的影响因素。OCT软件可以自动测量支架的直径和膨胀率，并检测膨胀不良的节段。AptiVueTM成像软件，与OPTISTM集成系统(均为雅培公司)一起使用，将会提供两种膨胀评估模式:
自动将膨胀后支架面积与该节段支架近端或远端进行比较(双参考模式)或基于OCT测值检测系统自动分析膨胀后支架面积与血管管腔的差值(锥形参考模式) 。
OCT评估支架扩张
A）双重法自动测量显示支架远端膨胀58%，近端膨胀52%。
B）OCT的长轴上（白条），自动识别支架贴壁情况。
C）使用双重法，支架自动分成两段，自动显示远端膨胀87%，近端膨胀100%（D）。当有一个目测直径超过2.5mm的分支存在时，支架应该被分成几段测量膨胀率，而不是两段。OCT可以自动识别到分支开口（红点）。
E）使用锥形法，自动测量支架的膨胀率为87%。
请注意，锥形法和双重法测得的膨胀率是相同的，因为分支没有明显改变参考血管的大小。
如果在PCI术后使用OCT检测发现支架膨胀不良，则使用支架外的参考段重新测量血管大小，优先使用EEL引导，但如果EEL看不见，也可使用管腔引导。
如果OCT检测PCI术后的血管尺寸与PCI术前相比没有明显变化，且操作者提前已使用≥18 atm的非顺应性球囊进行扩张，则可能满足最小支架扩张优化的要求，是否进一步优化取决于术者的决定。如果血管大小发生变化，建议采用新的球囊直径，且应进行高压后扩张(≥18 atm)，使球囊大小与目标支架段相符(EEL-或根据上述测量算法的管腔)，以符合优化标准。如果后续的OCT检测显示出持续的膨胀不良，是否进一步优化扩张也取决于术者的决定。当常规的后扩张不能改善支架膨胀不良时，可以考虑采用简单的(增加扩张压力，延长扩张时间)和一些先进的手段(血管内碎石、准分子激光、OPN超高压球囊)来进行PCI术后优化。像准分子激光技术(通常用于严重钙化病变的支架优化)和血管内碎石这样的PCI术后优化方式应该被充分考虑使用。总而言之，进一步优化的潜在好处(例如在严重膨胀不良的情况下)和潜在危害(扩张的微小增量相对于血管穿孔的风险)都需要被仔细评估。许多IVUS与血管造影指导下PCI的大型研究均未能确认支架的膨胀率不达标与糟糕的临床结果具有相关性，并且通过上述方法及步骤后，仍没有达到确切的目标优化标准是因为优化不足，还是血管本身解剖和病变特征所致尚不清楚。
在OCT引导下优化支架扩张后，对近端和远端参考段(定义为距离支架边缘5mm以内的节段)进行检查。如果近端和远端参考段的最小管腔面积(MLA)≥4.5 mm2，则无需进一步治疗。如果近端或远端参考段病灶的MLA <4.5 mm2则被认为是需要干预的病变，应植入支架进行干预，除非解剖结构上不允许植入支架(例如血管细小、远端弥漫性病变、无植入点)。
以上的每个步骤每个细节都是为了保证实现PCI精准治疗，提升PCI术后即刻及远期的预后效果。OCT为指导精准PCI介入治疗提供了一个标准和规范，让初学者了解高分辨率的影像信息对于介入的指导意义，更让广大OCT爱好者能统一认识，真正将OCT的临床获益发挥到最大。
本期坛主
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