胎监反应和临床表现不一致，到底该看哪一个？| 林琳专栏
这篇文字是应站友@大雪陈之邀回答她的帖子胎心监护的迷惑，经过整理发表在这里，请各位同道点评指正。
电子胎心监护自问世以来，迅速赢得了广大产科医生的「芳心」，到今天已经成为助产机构的「标配」。
然而，正所谓「针冇两头利（方言，一根针不可能两头都是尖的，意指每件事情都会有利弊两方面。）」，胎监给临床工作带来极大便利的同时也在一定程度上导致了过度诊疗。特别是当病人的临床表现与胎监结果存在明显的不一致性时，往往引起病人及家属的误解，甚至导致医疗纠纷和诉讼的发生。
在当前国内的医疗环境中，产科医生面临着规范诊疗行为、减少过度干预和保护自己的双重压力夹击。
一来产科病情变化快，常需要在证据并不充分的情况下做决策，风险高。
二来由于互联网时代的特点，各种各样的课程满天飞，很容易让人花多眼乱。很多年轻医生对于如何处理胎监和临床决策之前的关系感到困惑。
以下仅谈谈我的个人体会。
首先，评判胎监并不是一件很难的事，按照现行的规培大纲，完成三年训练的住院医师应该都能正确作评。
经常引起困扰和争议的主要是 II 级和 III 级胎监。需要特别指出的是，真正的 III 级胎监是很少的，教科书上说的很清楚，胎心异常还要伴有基线变异消失。
很多被拿出来批斗的案例，实际上胎监是 II 级，因为尽管胎心率大起大落看的人心惊肉跳，但基线变异是很好的，说是 III 级完全是评论者马后炮的言论。这也从另一个侧面提出了胎监反应和临床结局不一致性的问题。怎么办？
另一个争论的焦点是正弦波胎监。由于这种胎监所代表的含义很容易引起产科医生的焦虑，于是很多同道精神紧张，一看到变异稍明显就判断是正弦波，继而出现很多不必要的过度治疗。
在我的文章👉 胎监显示正弦波形，新生儿血红蛋白仅 30 g/L，原因为何？各位同道有兴趣可以看看。
其次，作为产科医生，对于各种胎心减速的原因要有所了解。
我曾经在回答其他人的帖子时提到过做住院医生时的游戏：通过看胎监判断产程进展。在这个过程中我们看到了一些规律：
例如，胎头通过最狭窄的中骨盆时，常出现频发早减，当下到盆底，减速就会消失，这明显是胎头受压的结果。
再如，胎儿有脐带绕颈，那么在产程中有可能出现频发变异减速，特别是因胎儿下降导致脐带受牵拉和胎头受压同时存在的情况下，能不能让试产继续，就很考验你的评估功力了。
从这一方面看，胎头经过中骨盆时发生的胎心频发早减是完全可以接受的，当然，前提是这个胎儿没有任何已知的可能导致耐受不良的高危因素。
所以，试产前的预判很重要，不但要判断有没头盆不称，而且要对胎儿在产程中的应激耐受力做出预测。
最后，也是最重要的问题，刚才说过的如何处理胎监和临床表现的关系。很多病例中胎监的反应和临床结局有很大差异。这就给我们提出了一个问题：到底是胎监为主还是临床表现为主？
个人认为，胎监是一种辅助检查，是辅助临床医生决策的工具，不能让它牵着我们的鼻子走。
首先：胎监反映的是客观现象，但做胎监 (绑探头) 的是人，这就有可能导致误差的产生。
例如，曾经有一个主诉下腹阵痛的病人，她的胎监没有录得宫缩，我对胎监结果有疑问，到床边一看，宫缩探头绑到了胃区，真的是想录到宫缩比想录不到难了。
事实上我在床边用手摸，宫缩是明显存在的。这里就提出了胎监操作规范的问题，规范是保证结果准确客观的前提，相信大家都明白，这里不赘述。
其次：很多同行都注意到，胎监反应和临床表现不一致。
例如有的病例胎监持续减速时间很长，新生儿评分没问题，有的就一个重度变异减，小孩出来轻度窒息。
这里就说明了胎儿储备的问题 (所以不能小看 OCT 的意义)。当然，人不是神，大千世界无奇不有，谁都不敢说自己料事如神，但再次证明预判的重要性。充分评估，做好应对预案，绝大部分结果都是好的。
有人提出胎监明显异常，但新生儿结局却没问题，是不是评估欠准确甚至错误？
这一观点在不是长期从事产科临床工作的同行中很有影响力，我们也曾经因为心急火燎地催要急诊手术台甚至不惜和手术室麻醉科吵架，在新生儿响亮的啼哭声被质疑是「假急诊」。
事实上这当中确实会有小部分病例是我们过度紧张了，但更多的，应该说处理及时所以结局令人满意。这是表面看上去什么事都没有的样子深层隐藏的真相。作为医生，我们自己就要对这个问题有正确的认识。
在文章的末尾，提醒各位：预判，除了对产妇和胎儿，也包括对医护人员。
充分认识到产科流水线作业的特点对病人预后的影响是非常关键的。医护人员的技术储备很关键，例如当班医生不会助产，那只能过度干预地有点风吹草动就剖掉，助产士不懂监护的，不要采用高难度的治疗措施，例如欣普贝生，估计观察可能不到位的，还是别放了。
另外，就是你的单位的设备，人员和技术配备情况，避免超范围监护，是尽可能保证病人最好结局的前提。