王乐丰教授：解读AMI后心室重构防治专家共识，ARNI列入常用治疗药物
首都医科大学附属北京朝阳医院 王乐丰 张大鹏
急性心肌梗死（AMI）后心室重构通常指患者发生AMI后，其心室持续发生的大小、形态、结构和功能的改变过程。AMI后患者出现无症状左室收缩障碍（LVSD）的比率高达30%~60%，心梗患者即使已行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），心梗后心衰发生率仍然较高。中华心血管病杂志（网络版）2020年3月公布了《急性心肌梗死后心室重构防治专家共识》（以下简称“共识”），旨在规范AMI后心室重构的早期防治，以提高我国AMI后心室重构临床诊治水平。
该共识是在中国医师学会胸痛中心专业委员会、中华心血管病杂志（网络版）编辑委员会以及急性心肌梗死后心室重构防治专家共识起草组（在北京大学第一医院霍勇教授带领下，来自冠心病、心衰与药理学等多学科领域内22位专家参与）共同制定，主要介绍了AMI后心室重构的定义、流行病学与发病机制、评估指标与诊断工具、诊断与治疗及随访管理等，成为我国首部专门针对AMI后心室重构防的指导文件。该共识具有三大亮点，分别体现在心室重构的定义、诊断流程、以及管理治疗等方面。
一 疾病定义新界定
2020年之前，各项指南中对AMI后心室重构定义均较笼统且模糊（包括2013 ACC 心衰管理指南、2016 ESC急、慢性心衰诊断和防治指南、2018中国心力衰竭诊断和治疗指南等），该共识参考了现有指南与公开发表文献，首次完整、明确而清晰地阐释了AMI后心室重构定义，即：AMI后心室重构，是指AMI后心室持续发生的心脏大小、形态、结构和功能的改变过程，可表现为左室扩大、左室射血分数（LVEF）降低和/或局部室壁活动异常，是决定AMI后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。
共识中提出，AMI后重构可分为早期重构和晚期重构。早期心室重构常在AMI后24~72h内发生，主要表现为梗死面积扩大和心室腔扩张，心肌细胞坏死及顿抑；而晚期重构主要表现为心肌细胞肥大、凋亡和弥漫性纤维化，通常在数周内（偶尔在数月内）发生，晚期心室重构个体化差异大，可以延续数月甚至1年（表1）。
表1. AMI后早期心室重构与晚期心室重构比较
AMI后心室重构的发生涉及心肌梗死、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统与利钠肽（NP）系统等神经内分泌系统的激活以及炎症免疫反应等病理机制。近年来，NP系统的激活在AMI后心室重构中的重要作用颇受关注，NP能控制血压和血容量，研究发现B型利钠肽（BNP）能发挥强大的抗心肌肥大与抗心肌纤维化效应，BNP升高可拮抗被激活的交感及RAAS系统的活性，AMI后心功能越差，BNP水平越高。此外，可溶性生长刺激表达基因2蛋白（ST2）参与心肌梗死区的炎症反应，与心肌纤维化和心室重构有关，从而影响心肌梗死预后。
AMI后心室重构受多种危险因素的影响，包括性别、年龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常、心梗部位、是否为多支血管病变、是否合并慢性完全闭塞性病变（CTO）、是否合并瓣膜病变等等。其中ACS极高危人群心室重构的风险尤其需要引起重视，如前壁心肌梗死是AMI患者最易发生心衰的类型，前壁心梗发生心室重构的风险较其他部位心肌梗死发生心室重构的风险增加了1.9倍；多支血管病变患者心室重构的风险较单支血管病变患者高1.2倍；合并CTO病变以及瓣膜病的严重程度均与心脏的重构的程度密切相关。
心室重构是AMI后心衰发生发展的重要病理基础，AMI后患者左室收缩障碍比率约为30%~60%（Frech CCU研究、VALIANT研究、 BEAT研究、TRACE研究、DIAMOND-MI26研究等），VALIANT研究提示，即使接受PCI治疗的AMI患者，6个月仍有30%发生心室重构，AMI后心室重构是死亡或心衰发生的独立预测因素，与未发生心室重构的患者相比较，发生心室重构AMI患者死亡、CV死亡，以及死亡或心衰等临床不良事件发生风险显著增高（P＜0.001）。SAVE超声心动图亚组研究显示，发生心血管不良事件的患者无论是收缩期还是舒张期，其自基线至1年时左心室面积扩大较未发生心血管不良事件的患者增高3倍多（P＜0.001），提示AMI后心室重构与心血管不良事件独立相关。
二 诊断流程新构建
共识首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程，强调AMI后早期心室重构处理流程是侧重于早预防、早检测、早诊断、早干预(图1)。
图1. AMI后心室重构防治诊治流程
共识中指出，AMI后心室重构的诊断依赖于病史、实验室检查、心脏影像学检查和功能学检查。所有AMI患者入院时均要及时行心电图、胸片、初始血液检查、高敏肌钙蛋白与NP水平等，有条件的医院可同时检测血ST2水平。其中，NP、高敏肌钙蛋白、半乳糖凝聚素-3与可溶性ST2等具有重要的预测价值。
1 生物标志物NP
诸多生物标记物在AMI后心室重构的预测中具有重要价值，但是目前大多数尚不适合临床常规应用。而NP在AMI后心室重构的预测中具有重要的实用价值。AMI患者在急诊室、住院期间或行PCI前后，应及时测定血浆NP水平，包括BNP和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP），之后的随访中，应对BNP与NT-proBNP的浓度进行多次检测，有助于识别患者是否正在发生心室重构。若血清BNP或NT-proBNP浓度低且波动不大（阈值：BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300ng/L），提示患者AMI后预后较好；若BNP或NT-proBNP浓度高或呈持续增高趋势，提示患者心室发生重构，未来发生心衰风险可能性高，应尽早重视与干预。
2 经胸超声心动图（TTE）
超声心动图是临床评价心脏收缩与舒张功能首选的方法。在条件允许的情况下，建议确诊AMI患者即刻行超声心动图检查；若条件不允许，亦应在确诊为AMI后24~48h内行超声心动图检查，并在以后3~6个月的随访中，联合生物标志物、临床症状及体征，加强超声心动图的定期监测。
3 心脏磁共振（CMRI）及其它
CMRI是目前公认测量心室容积、室壁厚度、左心室质量和LVEF等心脏收缩与舒张功能指标的金标准，准确性明显优于经胸超声心动图。利用延迟钆增强技术与T1加权成像一起，CMRI是首选的评估心肌纤维化的成像方法，能区分可逆性与不可逆性心肌损伤，还可提供关于瘢痕形成和位置、透壁性坏死和微血管阻塞等多项与患者预后相关的信息。其它包括放射性核素显像、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）以及正电子发射断层扫描（PET）等，均可用于评估心肌缺血范围和存活心肌比例。
4 诊断流程及诊断标准
首先，需通过心电图、BNP/NT-proBNP检测等判断有无心室重构的可能性，再通过TTE、CMRI等心脏影像学检查明确是否存在心室重构。
目前心肌梗死后心室重构的诊断尚无统一明确标准。台湾学者建议，AMI后通过超声心动图双平面法测量左室容积，左室收缩末期容积从初始检测到随访6个月，如果增加>15%，将其定为左室重构；亦有学者支持左室舒张末期容积增高达到20%可诊断为心室重构；心肌梗死后无症状左室收缩功能障碍患者的LVEF <50%即可诊断为MI后心室重构（图2）。
图2 .AMI后心室重构诊断标准
三 管理理念新突破
共识提出AMI后心室重构的治疗目标是预防、减缓或逆转心室重构以降低心衰与死亡的风险。干预措施主要包括危险因素预防、早期血运重建及择期血运重建、药物治疗以及基于器械的辅助治疗等。
共识首次推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物用于AMI后心室重构防治，ARNI将开启AMI后防治的新篇章。
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心肌缺血再灌注治疗：是防止和逆转心室重构的根本治疗措施
心肌缺血再灌注治疗包括抗栓治疗、溶栓治疗、PCI及冠状动脉旁路移植术（CABG）等，是防止和逆转心室重构的根本治疗措施，可有效防止心肌梗死后心室重构，从而改善患者的心功能和预后。AMI患者应尽早血运重建（如行PCI），若条件不允许，可考虑早期溶栓。早期溶栓治疗（出现症状<3h）有助于控制左心室室壁异常活动的幅度。
2 药物治疗：适用所有AMI患者，应尽早开始
① 所有AMI患者均应尽早使用ACEI，对不能耐受ACEI的患者推荐ARB，并按指南要求将ACEI/ARB滴定到靶剂量或最大耐受剂量；
② 所有AMI患者均应尽早使用β受体阻滞剂，应按指南要求滴定到靶剂量或最大耐受剂量，将静息心率控制在60次/分左右；
③ AMI后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病患者尽早使用醛固酮受体拮抗剂，AMI后左心室收缩功能障碍的患者中应用醛固酮受体拮抗剂治疗可升高白细胞介素-33，并且降低可溶性ST2，减缓心室重构的发生进程；
④ 共识治疗首次推荐ARNI用于AMI后心室重构患者，EVALUATE-HF研究、PROVE-HF研究均显示了沙库巴曲缬沙坦显著而持续改善心室重构的效果。沙库巴曲缬沙坦是全球首个获批ARNI类药物，“激活”NPS（利钠肽）系统，同时抑制RAAS系统。在EFrHF（LVEF<40%的心衰）患者中，沙库巴曲缬沙坦治疗不仅能够降低NT-proBNP水平，而且显著改善心脏结构和功能，逆转心室重构，均显著优于ACEI/ARB，应按指南要求将ARNI滴定到靶剂量或最大耐受剂量。沙库巴曲缬沙坦亦能缓解心脏电重构的发生；
⑤ 他汀类药物：2013 ACC/AHA心力衰竭管理指南推荐所有AMI患者应当早期使用他汀类药物，以降低心衰住院风险与心血管事件发生风险。
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器械辅助治疗：AMI后严重心室重构患者必要时可植入
严重心室重构、心衰症状重且药物治疗效果差的D期患者，必要时可植入左心室辅助装置（LVAD），促进可逆性重构的发生。
在电重构猝死的预防上，指南建议以下人群可考虑植入型心律转复除颤器（ICD）：
① 心肌梗死后至少40 d或血运重建后至少90 d，在接受合理药物治疗的基础上，如果LVEF仍≤35%且NYHA心功能分级Ⅱ级以上的患者；
② 无症状的AMI后患者，LVEF仍≤30%，并且期望有1年以上良好生活质量的患者。
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AMI后随访管理：出院不是治疗终点，随访管理要做好
随访时间：心肌梗死患者出院后每2周随访1次，病情稳定后改为1~2月1次。随访内容包括：
①测量血压、心率，临床评估心功能分级、肾功能与电解质，评估治疗依从性与不良反应；根据病情行BNP/NT-proBNP、TTE、动态心电图检查；
② 每6个月进行1次病情评估，根据病情调整药物治疗；
③ 患者教育和康复治疗：药物治疗依从性、饮食指导与生活方式干预等；如患者病情允许，应在住院期间尽早开始康复治疗，出院后根据情况进行循序渐进的康复治疗。
四 总结
1 本共识首次明确完整地阐述了AMI后心室重构的定义，并指出AMI后心室重构是心衰发生发展的重要病理基础。
2 本共识首次提出了AMI后心室重构从预防、诊断到治疗的完整流程。影像学检测是AMI后心室重构的主要诊断工具，其中经胸超声心动图是临床评价心脏收缩与舒张功能首选的方法 。
3 本共识指出尽早综合干预以有效预防、减缓或逆转心室重构。干预措施包括危险因素预防、心肌再灌注治疗、药物治疗以及器械辅助治疗。此次共识中的一大亮点，便是将ARNI列入常用治疗药物之一。AMI患者尽早、足量、长期使用ARNI，可有效缓解左心功能不全症状，逆转心脏重构，从而达到延缓心衰进展、改善患者预后的目的。
专家简介
王乐丰 首都医科大学附属北京朝阳医院，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任、首都医科大学心血管病学系副主任。
兼任北京心血管疾病防治研究会副会长，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病学分会中国胸痛中心认证工作委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会副主任委员、北京医学会心血管病学分会常务委员、中国医师协会胸痛专业委员会常务委员、北京医师协会心内科专科医师分会常务理事、海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会委员、一带一路心脏介入培训项目专家委员会委员等。
尤其在冠心病、先心病和瓣膜病的介入治疗方面有专长，在急性冠脉综合征的研究方面有一定的建树。
张大鹏 医学博士，主任医师，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心一病区主诊医师，
中华医学会内科学分会青年委员会委员，中华中医药学会介入心脏病学分会青年
委员会委员，
海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业青年委员会常务委员，卫生部全国心血管病介入诊疗技术培训（冠心病介入）导师，《
中国介入心脏病学杂志》青年编委，《医学研究生学报》青年编委，《东南国防医药》青年编委。毕业于首都医科大学，2011年曾于美国德克萨斯州心脏病研究所/St.Luke’s医院研修心导管技术，主要从事急性冠脉综合征的介入与临床研究，自2011年以来每年完成PCI术 1000余例。参与北京市自然基金1项，为主完成多中心临床试验3项，获省科技进步二等奖1项。发表中华论文20
余篇，多篇论文于美国、欧洲、日本、韩国等大型国际会议发言并获奖，参编专著
30余部。为2014年北京朝阳医院优秀带教老师、2012年北京朝阳医院优秀医师、2010年中国健康促进与教育协会教育标兵。