【桑葛石原研翻译系列】DRG和美国医院支付费用分析

目前美国政府社会保险和私人保险使用疾病诊断相关分组(DRG)支付系统支付患者的住院费用。 当患者以住院病人的身份被送进医院时，医院会根据患者住院期间需要的治疗，出院时给患者分配一个DRG。无论它患者实际花费多少，医院只能得到固定金额。如果医院有效的治疗患者的费用比社会保险支付的费用少，那么医院就能盈利，反之亏损。

1.DRG的概念

DRG代表疾病诊断相关分组，严重程度诊断相关组，被命名为MS-DRG，用于确定住院病人的预期支付系统(IPPS)。它是一种将住院病人的各种诊断分组的系统，以便社会保险能够准确的支付医院账单。DRGs背后的考量是确保社会保险的报销充分反映医院在面临某一病例组合时发挥了多大的基础作用，即：最后需要用多少成本和医疗资源治疗该患者。医院的基础作用视所治疗患者类型、以及医疗措施的严重程度变化而变化。截至2020年2月6日，所有DRG的诊断都是基于ICD-10代码。DRGs在历史上一直被用于住院治疗，但2016年底颁布的《21世纪治愈法案》中要求社会保险服务中心开发一些适用于门诊手术的DRGs，其服务必须尽可能接近住院手术的DRGs。社会保险和私人保险也在尝试一些和目前的DRG系统相似的新支付系统，与DRG系统关键的区别在于住院和门诊服务合并成支付包。一般来说捆绑支付比单独收费服务支付更有效率。

2.DRG的权重

在住院治疗中DRG支付了医院多少费用，患者首先要知道这次治疗被分配给了什么样的DRG。此外患者需要知道医院的基本支付率，这也被描述为“每个病例的支付率”，可以通过询问医院的账单、会计或病例管理部门。基于资源的平均数，每个DRG都会分配给一个相对权重，可以通过社会保险服务中心提供的图表来查找特定DRG的相对权重：平均相对权重为1.0，相对权重小于1.0的DRG是需要较少的医疗资源，通常是成本较低的治疗；相对权重超过1.0的DRG需要更多的医疗资源，而且治疗成本高。相对权重越高，治疗所需的医疗资源就越多。这就是为什么非常严重的治疗，如器官移植，有最高的DRG权重。医院为患者的住院支付了多少费用，需要将患者的DRG的相对权重乘以该医院的基本支付率。举例来讲，当患者的DRG的相对权重为1.3时，医院的基本支付率为6,000美元：6,000x1.3=7,800，DRG向医院支付了7,800美元。

3.基本支付率

基本支付率分为人力部分和非人力部分，人力部分根据工资指标在各地区进行调整。医疗资源成本和人力资源在全国各地，甚至不同的医院都有很大的区别，社会保险为每个医院分配了不同的基本支付率。例如，纽约市曼哈顿的一家医院可能比田纳西州诺克斯维尔的一家医院有更高的人力成本、更高的维护设施成本和更高的资源成本，因此曼哈顿医院的基本支付率可能比诺克斯维尔医院高。社会保险将其他因素纳入医院的混合比例的支付率中，这包括：它是否是一家有住院医生和实习生的教学医院，它是否位于农村地区，它是否覆盖不成比例的贫困和无保险人群，这些都会增加医院的基本支付率。每年10月，社会保险为每一家医院分配一个新的基本支付率。通过这种方式，社会保险可以根据全国范围内的通货膨胀等趋势，调整支付给医院的费用。例如，随着地理区域的发展，该区域内的医院可能失去其农村地域的覆盖。

4.医院的收支

在2008年实施了MS-DRG系统之后，由于编码的改进（与病人的医疗问题严重程度无关)，医院的付费率增加了5.4。就这点而言，社会保险降低了基本支付率。但是，医院团体认为，由于编码改进而增加的比例实际上只有3.5%，而且他们的基本比率已经减少了太多，这导致年收入损失从2013亿美元提升至2,028.1亿美元。近年来农村地区的医院关闭越来越普遍，农村地区的医院经营越来越困难。也有迹象表明，在一些地区即使是建立良好口碑的医院也在亏损，但这部分是由于技术过剩，在同一地理位置有多家同等的医院，医院在医疗设备和基础设施扩建方面的支出也是医院亏损的原因之一。但是，全国最大的非营利医院在2017年获得了210亿美元投资收入，因此在经济上就没有出现窘境。如何确保一些医院在相同的支付系统下不会出现财政赤字，这是一项复杂的任务，涉及的不仅仅是基于DRG的支付系统，在可预见的未来，这将是一个持续性的挑战。