何庆勇：关于黄土汤,你一定要知道的几个点
华医世界
图*中国中医科学院广安门医院何庆勇教授
黄土汤出自东汉时期的张仲景《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》。
此方温脾摄血，止血坚阴，主要用于治疗由脾气虚寒，摄纳无权所致的便血、尿血、吐血、呕血、崩漏等病证。
中国中医科学院广安门医院何庆勇教授，平素嗜爱经典古籍，临证每用经方，多应手辄效。
其结合古籍，对黄土汤的临床应用有独特的心得。
今天，小师妹将其分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
运用黄土汤不应囿于“远血”二字
不可拘泥于胃肠道出血
黄土汤条文阐述的是虚寒便血的证治。
下血，即患者出现便血，所言先便后血，即先见大便，后见便血，出血部位离后阴较远，故称其为远血，应用黄土汤治疗。
关于条文中“远血”的意义及出血部位值得斟酌。
通过考校历代诸家注解，发现其对《金匮要略》中“远血”之“远”字，多理解为出血部位离肛门之远近。
如在清代赵良言：“以下血言，胃居大肠之上，若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。”
又如黄树曾在《金匮要略释义·第十六》所说：“此证由于内寒不能温脾，脾元不足，不能统血，用力大便，血乃随便而出，故曰远血。”
多数古今医家将“远血”理解为出血位置离肛门较远，病位在胃肠，然而，运用黄土汤不拘于胃肠道出血的古贤医家及现今学者亦不在少数。
即黄土汤除治疗便血外，亦可用于各种证属脾阳虚寒，失于统摄之血证。
清代陈念祖将黄土汤用于妇人血崩并赞其为神剂。其《医学实在易》言：“黄土汤治吐血、衄血、下血，妇人血崩之神剂。”现代医家亦有临床相关验证，均获佳效。
综上所言，临床运用黄土汤不可局限于胃肠道出血，亦可根据病机治疗相关疑难杂症。
不可局限于“先便后血”之症状
远血虽有“先便后血”之症，但并非所有“先便后血”皆为远血。
何庆勇教授认为便与血的先后顺序触及繁多因素，如血量多少，离经之血停留于肠道时间长短以及病势危急程度等。
运用黄土汤时不能仅将“先便后血”作为使用指征，更应从其证候论治，紧扣虚寒二字，临证当不拘远近。
更有清代薛雪《扫叶庄医案·卷二·痢疾泄泻便血》中有用黄土汤治“先血后便”案：“脉两关弦虚，先血后粪，两月未已。当年原有病根，遇劳而发属虚，仿仲景黄土汤。”
《医学三字经·卷之一·血症第十》亦强调：“粪后下血为远血，《金匮》用黄土汤。一切血此方饶黄土汤，不独粪后下血方也。”括而言之，“远血”二字不仅提示了出血部位，更重要的是反映出黄土汤证的病机所在。
《难经·三十七难》说：“邪在五脏，则阴脉不和；阴脉不和，则血留之；血留之，则阴脉盛矣。阴气太盛，则阳气不得相营也。”
即脏腑阴气太盛，阳气难以温煦。
血为中焦所化，脾胃虚弱，不能统摄血行，积年累月，久病体虚则脉道不利，渐生离经之血。
于黄土汤证，其吐血、衄血或便血等诸多出血症均由脾阳不振，摄纳无权所致。
临床运用不可局限于“先便后血”之症状，应当紧握这一核心病机。
功效阐义
黄土汤出自《金匮要略》，但《金匮要略》并无此方功效阐释。古代医家对黄土汤的功效并未形成统一认识。
根据何庆勇教授的临床经验，黄土汤的功效为暖中宫，振脾阳，摄血行。
黄土汤由灶中黄土、甘草、干地黄、阿胶、白术、附子、黄芩7味药组成。
灶心黄土归脾、胃二经，取其辛温之性，温中止血之用，为君药；
附子、白术温中理脾，以收摄纳之权，为臣药；
而白术苦温、附子性辛温，易动血耗血，且衄血甚则阴血必损，故以地黄、阿胶滋阴养血止血为佐药，再配苦寒之黄芩制约附子、白术温燥之性，同时取黄芩亦能止血之用。
阿胶、生地黄得白术、附子则去其滋腻呆补之患；
使以甘草和药调中。
诸药合用，温阳摄血而不伐阴，滋阴养血而不妨脾，成为温脾止血的良方。
方证辨证运用黄土汤
注重方证辨证
何庆勇教授运用黄土汤着重于方证辨证，强调临证有黄土汤证才能施以黄土汤治疗。
黄土汤方证应包含大便失禁或溏，便血量多，色暗，肢冷，面色苍白，脉细迟者，
这与清代涂蔚生《推拿抉微·第四集·治疗法》中对黄土汤主治描述类似：
“血色黑暗，脉迟，手足冷者，属虚寒，黄土汤主之。”
对此，秦伯未也执相同观点，他说：“黄土汤时温补止血，……应用时也不能固执先后。”
何庆勇教授经多年临床实践，结合历代名家著述，体会到黄土汤的方证是：大便失禁或大便溏，大便急，黑便，全身畏寒或四肢发凉，心烦热。
其主要方证为：大便溏或失禁，黑便，全身畏寒。
临床中凡是遇见符合上述方证者，尤其对于妇女或老年人，前者可因产、孕、经、乳等生理特点，以致血海亏虚，脾气虚弱，固纳无权，后者或因年老气血生化乏源，或因慢性疾病日久消耗，以致脾阳不振，统摄失司，恒有效验。
重剂黄土
灶心黄土又名伏龙肝，首载于《名医别录·下品石》：“伏龙肝，味辛，微温。主治妇人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消痈肿毒气。”
灶心黄土久于薪火，走中焦、入足太阴脾经，温中化湿以启四运之轴，入足阳明胃经以涩肠固脱。
故其和缓温润、涩肠止泻、温中化湿功效甚佳。
《金匮要略》中记载的黄土汤剂量为“甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各三两，灶心黄土半斤”，后世医家在运用此方时多为以下两种：
一为遵循仲景原剂量原比例，
二为改变剂量，比例不变，如《医学实在易·卷七》载“灶心黄土(八钱)、怀生地、黄芩、白术、阿胶、炙草、附子(炮各一钱五分)水煎服。余每用去附子，加炮姜八分”。
何庆勇教授运用经方首先考虑经方绝对原剂量的运用，即严格依据经方所注明的方药剂量。其次考虑相对剂量，即严格参照原经方注明的比例。
其运用黄土汤时更注重原剂量，此方最为关键的是一定要保证灶心黄土的重剂使用，并且应将黄土包煎，否则中药会有粘锅的可能。
据现代研究考证，汉代经方一两相当于现今13.8g，对于黄土汤“大便失禁、黑便、全身畏寒”的主要方证，黄土用量90～120g可获良效，同时甘草、生地黄、白术、附子、阿胶、黄芩一般遵循仲景原意，等量运用10～18g。
经方活用
徐大椿曾言“方之治病有定，病之变迁无定”，此言颇有见解。
若不能知常达变，临证使用经方无异于按图索骥，常有胶柱调瑟之流弊。
陈修园于《金匮要略浅注》中说：“余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代黄土取效更捷。甚者加干侧柏叶四两、鲜竹茹六斤。”
何庆勇教授在临床中运用黄土汤，喜遵循陈修园的黄土汤古法加减之法。
若遇虚寒甚者，可以加干姜9～18g、赤石脂20～50g。
若出血较严重或伴有吐血者加干侧柏9～18g、竹茹9～18g。
病案举隅
患者，男，66岁。
2017年10月9日初诊。
主诉：大便出血3天。
现病史：患者有内痔病史3年，近日大便出血，血色鲜红。患者数次因它病于我处就诊，效果满意，遂于我处就诊。
刻下症：大便出血，先大便后出血，夜间皮肤瘙痒以致睡眠不佳，全身畏寒。
大便1日1次，质可，夜尿2次，小便时有困难。舌质黯红，苔根部厚腻，脉细而沉。
诊断为便血。
证属脾胃虚寒
治法以温阳摄血为主，兼以滋阴养血。
方用黄土汤
处方：
生甘草18g、生地黄18g、生白术18g
炙附子先煎10g、阿胶珠烊化18g
黄芩18g、伏龙肝包煎90g
7剂，水煎服，每剂分早、晚二次温服。
2017年10月16日二诊
诉服药前3日大便依旧出血，血色鲜红，出血量逐日增多。
服药第1日至第3日的自测出血量分别约3～5mL、5～8mL、8～10mL。
自服药第4日起，出血量逐日减少，大便1日1次，不干不稀，全身畏寒好转。
服7剂药后，基本没有便血。
随诊2周未复发。
按：
结合脉证，何庆勇教授认为本案患者的病因是老年体虚，脾胃虚寒。
脾胃虚则肠之络血不摄，故便血。
病性以虚为主，预后尚可，但若不及时治疗，亦有加重趋势。
故治法以温阳摄血为主，兼滋阴养血。
临证使用方证辨证需将与主证相似的方剂进行鉴别。
主证虽同为便血，若为气虚不摄所致，当处归脾汤以补气生血，若为肠道湿热所致，当处白头翁汤合地榆散以清热化湿，凉血止血。
何庆勇教授运用黄土汤取得良效的关键在于把握脾阳不足的核心病机，紧扣黄土汤方证主证，即大便失禁或溏，黑便，全身畏寒。
运用黄土汤时需保证黄土重剂用量。
患者服用黄土汤后，更应注重病后防护。
黄土汤证患者服药后脾阳尚虚，正气未复，更当注重“瘥后防复”，如饮食忌生冷辛辣，起居应注重四时变化。
此外，黄土汤作为经方虽流传至今，但伴随现代化进程的加快，原生态灶心黄土产量也大为减少，作为黄土汤君药的黄土来源是否充足、质量是否过关值得医者关注。
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