早读 | 急性房颤的抗凝治疗策略,一文掌握!

房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表现为P 波消失,代之以大小、形态、方向不规则的f波,频率350-600次/分,RR 间期绝对不规则。

心房因无序电活动而失去有效收缩,且房室结对快速心房激动呈现递减传导,造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率,导致心脏泵血功能下降,心房内附壁血栓形成。

房颤的发生可以增加患者的死亡率,房颤相关的死因主要是猝死、心衰和脑卒中。与房颤相关的脑卒中与无房颤者相比,其致死率、致残率、住院天数显著升高。因此,对于房颤患者,抗凝治疗显得尤为重要。

01

临床评估

无论紧急就诊的房颤为何种临床分型,除常规问诊和查体外,首先需完成以下评估:

①是否为瓣膜性房颤;

②是否为48h内新发作的房颤;

③是否合并血流动力学障碍;

④是否合并卒中或体循环动脉栓塞;

⑤是否合并出血性疾病;

⑥是否合并凝血功能障碍;

⑦是否合并肝、肾功能损害;

⑧详细询问合并用药的种类、剂量和途径。

02

急诊房颤抗凝治疗

以下推荐意见主要适用于非瓣膜性房颤(NVAF):

①强烈建议急诊房颤患者接受抗凝治疗,卒中风险小(CHA2DS2-VASc < 2)或有特殊禁忌证时除外。(I A)

②发作短于48h的初发或阵发性房颤,可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药(NOAC)进行抗凝治疗。房颤发作<24h,甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全。(I A)

③对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者,出现血流动力学障碍,排除永久性房颤、左心房血栓、左心房严重扩大等因素后,建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见②。

④对于房颤发作时间超过48h或持续时间不详者,血流动力学稳定,则无需紧急复律,建议选择口服抗凝药,抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史。(IIa B)

瓣膜性房颤是指二尖瓣狭窄(中至重度)和机械瓣置换术后的心脏瓣膜病。目前,仅证明华法林在瓣膜性房颤中有明确的疗效,推荐华法林初始剂量为3mg,每天一次,并根据国际标准化比值(INR)调整剂量;INR总体目标值为2~3,机械瓣置换术后的患者推荐目标值为2.5~3.5。要求INR在治疗范围内的时间(TTR)> 65%~70%。NVAF患者可选择华法林、达比加群、利伐沙班或艾多沙班治疗。

⑤不建议用阿司匹林进行房颤的抗凝替代治疗。(III C)

⑥采用CHA2DS2-VASc(I A)和HAS-BLED(IIa B)评分,对所有考虑抗凝治疗的患者进行卒中和出血风险评估。

⑦服用抗凝药物的心房颤动患者,合并出血性疾病时,应根据出血的严重程度和部位进行个体化管理。发生轻度出血或局部出血时,首先应延迟或暂停给药,行局部压迫止血。根据情况评估是否需要采取手术,给予补液、输血、血流动力学支持治疗等措施。(丨C)

03

房颤常用口服抗凝药物

参考文献:

1.中国医药教育协会急诊医学分会, 中华医学会急诊医学分会心脑血管学组, 急性血栓性疾病急诊专家共识组. 中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识. 中国急救医学. 2019, 39(6): 501-532.

2.黄从新, 张澍, 黄德嘉, 等. 心房颤动:目前的认识和治疗建议(2018)[J] . 中华心律失常学杂志, 2018, 22(4): 279-346.

3.中华医学会, 等. 心房颤动基层合理用药指南. 中华全科医师杂志, 2021, 20(02) :  166-174.

END

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