肺间质纤维化 周平安。
临证备要
一、病因病机分析
肺间质纤维化主要分为两类：病因明确的归属于原发疾病并发症或称继发性肺间质纤维化，病因不明的称为特发性肺间质纤维化。许多疾病可以导致肺间质纤维化，包括职业性或环境相关性肺病，如矽肺、煤尘肺、石棉肺、硬质合金尘肺、有机尘肺、外源性过敏性肺泡炎、放射线肺炎等；药物所致的肺间质性病，如抗肿瘤药、抗炎药、心血管药等；结缔组织病相关性肺间质病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化、干燥综合征、皮肌炎、肺结节病、淀粉样变等。近年来，随着人类生存环境的变化，大气污染、病毒感染、大量使用某些药物等，使肺间质纤维化发病率日益增高。依据其发病特点，病史、症状、体征和舌象脉象，周教授将此病归属为肺痹范畴。
肺痹病名出自 《黄帝内经》。《素问·四时刺逆从论》曰：“少阴有余，病皮痹瘾疹，不足病肺痹”。 《素问·五脏生成》曰：“喘而虚，名曰肺痹，寒热，得之醉而使内也。”《素问·玉机真脏论》曰：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕……淫气喘息，痹聚在肺……其入脏者死。”可见，少阴不足、风寒湿邪入舍于肺，均可引起喘息上气、咳嗽、烦满等肺痹的症状，预后不良。
后世对肺痹的病因病机、证治等做了进一步的论述，如《中藏经》曰 “痹者，风寒暑湿之气中于人之脏腑之为也……入于肺，则名气痹。……气痹者，愁忧思喜过多，则气结于上，久而不消则伤肺。”《辨证录》曰：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……，肺气受伤而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣”。以上医家指出肺痹的发生与肺气虚之内因密切相关，外感邪气以及情志、饮食成为发病的诱因。外邪乘肺虚而内舍于肺，以肺气失宣，肃降失常，肺络痹而不通为特点。
生理上肺主一身之气，调节全身气机的升降出入。肺主宣发肃降，通调水道，调节津液的输布、运行与排泄。肺朝百脉，推动和调节血液的运行。病理上若肺气虚无力输布津液，气止则水停，津液停聚不流，日久痰浊内生；肺气虚无力推动血行，气滞则血瘀，痰瘀互阻于肺，又致肺气宣肃失职；若外邪反复侵袭，可致痰热内阻；或者病情日久，子病及母，影响脾胃运化功能，痰浊内生上贮于肺，痰浊郁久化热；同时，脾胃亏损，又致气血生化乏源；病久及肾，肾失摄纳，气逆作喘；如果肺之血络受损或闭塞不通，失于运血，则出现口唇爪甲紫绀、胸胁疼痛、胁下痞块、面色晦暗等症状。
周教授认为肺纤维化的基本病机在于以肺气虚损为本，肺气虚无力鼓动血脉则血运迟缓，脉络失于濡养则血流涩滞，病情日久则血液瘀滞与痰浊搏结成为痰瘀，最终导致气虚血瘀、痰瘀痹阻肺络的病理改变。属于虚实夹杂、本虚标实之证。
二、辨证治疗要点
1.注重痰瘀同治
虽然周平安教授认为肺间质纤维化的主要病机为气虚血瘀络阻，但在临床处方用药时单纯活血药却选用不多。周平安教授认为 “痰瘀同源”，因痰来自津，瘀本乎血，津血同源，血中之阴液渗于脉外则为津。无论脉内脉外津液凝聚均为痰，血液停滞皆是瘀。痰阻脉络日久自是血壅，血滞于道必见痰浊，故历来众多医家亦有 “痰瘀同源”之说。唐容川在 《血证论》中说： “须知痰水之壅，由瘀血使然”，“血积既久，亦能化为痰水”。叶天士曾阐述久病入络的本质是痰瘀胶着。痰瘀同治成为历来治疗疑难怪病的有效治法。如王清任之补阳还五汤即有化痰通络之地龙与益气活血之品。
因此，周教授在临床选药时喜用化痰兼具散结或活血化瘀作用的药物，如穿山龙、浙贝母、瓜蒌皮等。穿山龙既可祛痰止咳，同时又具有活血通络的功效；浙贝母，《本草正》言其“大治肺痈肺萎，咳喘，吐血，衄血，最降痰气，善开郁结……解热毒，杀诸虫及疗喉痹，瘰疬，乳痈发背，一切痈疡肿毒……”，具有清热化痰，散结消肿的功用；瓜蒌皮，《本草纲目》载 “润肺燥、降火、治咳嗽、涤痰结、利咽喉、止消渴、利大便、消痈肿疮毒”；《名医别录》言其：“主胸痹，悦泽人面”，瓜蒌不但可清热化痰，尚能活血化瘀，宽胸散结，治疗胸痹，如瓜蒌薤白半夏汤等，且瓜蒌之皮清肺化痰及宽胸散结作用最强，同时，浙贝母和瓜蒌皮均有消痈肿疮毒的作用，为外科之常用药，可见其散结作用之强，因此用于肺间质纤维化之痰瘀胶着尤佳。同时，五脏中肺脾为母子关系，临证中周平安教授多选用四君子汤党参、茯苓、白术、甘草等培土生金，同时合用灵芝、红景天补肺平喘。根据肺主宣发肃降的生理功能，若肺失宣肃，咳嗽明显者，周平安教授多宣肺不忘清肃，常以旋覆花与桔梗配用，一升一降，肺气宣降正常，咳亦自止；如患者痰量较多，或咳因痰致，根据其痰之寒热，临证中或以姜半夏燥湿化痰，或以天竺黄、桑白皮、金荞麦、黄芩等清化热痰，紫菀、桔梗、甘草等寒热之痰均可选用。肺间质纤维化患者长期咳嗽，久咳伤气，故以五味子、白果等收敛肺气；周教授认为肺间质纤维化平稳期干咳或咳嗽少痰当属于中医 “燥咳”范畴，故多以炙百部、桑叶等清肺润燥止咳；百合、太子参、南沙参、麦冬、石斛、生地等养阴生津；针对咽痒、咽干等局部症状明显者常对症选用射干、蝉衣等。
2.治病求本，注重原发病的治疗
周平安教授在临床中还非常注重原发病的治疗，针对不同的原发病，治法与选药亦有差别。对于原因不明的特发性肺间质纤维化，在益气活血通络治本的基础上，注重止咳化痰平喘等对症治疗，提高患者生存质量。
对于可导致继发性肺间质纤维化的硬皮病、皮肌炎、类风湿关节炎、干燥综合征等结缔组织疾病，周教授认为其多责之阳气虚弱或肝肾不足，风寒湿等邪气痹阻，病邪在表不解，入舍于肺而成肺间质纤维化，故在治疗上多选用温阳补肾、祛风除湿、活血通络等法而获效。主要用药为桑寄生、杜仲、川断、牛膝、淫羊藿等补益肝肾、养筋壮骨以防止关节骨蚀筋萎；羌活、威灵仙、青风藤、忍冬藤、桑枝、粉防己等祛风除湿、镇痛消肿；桂枝、细辛等温经散寒，对于阵发性四肢肢端对称的间歇发白、紫绀和潮红，伴以疼痛和感觉异常的雷诺氏征有明显效果；配伍川芎、赤芍、鸡血藤活血通络止痛以改善关节晨僵。
对于硬皮病继发肺纤维化，周教授在多年临床实践基础上，结合现代中药药理研究成果，以当归四逆汤、当归补血汤为主加减化裁，组成经验方：生黄芪、桂枝、细辛、当归、赤芍、白芍、羌活、独活、威灵仙、皂角刺、苍术、白术、鸡血藤、红藤、积雪草、毛冬青、白芥子、炙甘草。全方共奏益气养血温阳、活血化瘀通脉、化痰软坚散结、祛风散寒除湿之功效。夏暑炎热之时及郁久化热者去辛温之细辛、桂枝；久病阴虚口干者加百合、石斛、南沙参；热象明显者加生地黄、知母；气虚甚者加人参粉或生晒参；阳虚明显者加淫羊藿、巴戟天；肿胀明显者加防己、秦艽、茯苓；皮肤筋骨挛急，屈伸不利者加葛根、伸筋草。
对于类风湿关节炎继发肺间质纤维化，治疗时强调补气养血，活血通络，解毒化瘀，最常用的药物配伍是黄芪、金银花、当归、甘草。方中重用黄芪，黄芪具有大补肺脾之气及补气生血之效，《本草备要》赞其 “生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，肥腠理，泻阴火，解肌热”，黄芪、当归相配有当归补血汤之意，令阳生阴长，气足血旺；金银花性寒、味甘，具有清热解毒、散痈消肿作用，黄芪配金银花有益气解毒、通络开痹之功；三药合用，药性平和，不凉不燥，少佐甘草则使药力威而不猛，疗效柔和持久。若以关节疼痛为主要表现，则可将金银花改为忍冬藤，通络开痹，使通利关节作用更强；若以关节肿痛、变形症状为主时，则用鸡血藤、威灵仙、穿山龙、地龙、苍术、白术、防己、羌活、独活等活血通络止痛药；寒痛时加入桂枝、细辛、白芥子甚或炮附子以辛散温通；瘀血阻滞明显加用红藤、三七、牡丹皮、赤芍以活血通络止痛；热痛明显时加用青风藤、桑枝、络石藤以清热通络止痛；若以气短、疲乏为主，辨为肺脾气虚者，加党参、太子参、茯苓、白术、灵芝、红景天等补肺健脾；若痰多色黄辨为肺热实证，则加用鱼腥草、金荞麦、紫菀、款冬花、野菊花、天竺黄等清热化痰，宣肺止咳；若咳嗽频繁，加用旋覆花、桔梗调理气机；炙麻黄、白果宣肺降气止咳；炙枇杷叶、炙百部肃肺止咳。
3.详参中药药理，辨病辨证结合
周平安教授在辨证选药的同时，常将中药的四气五味、药性功用与现代药理研究结果相结合，选用具有明确的逆转肺间质纤维化或具有调节免疫功能的药物，两者互参互用，为临床选药精确提供双重保障。
实验研究表明，黄芪多糖对小鼠多种缺氧模型均具有显著的耐受能力，可明显减少全身性耗氧以及增加组织耐缺氧能力，同时有明显的抗炎、抗脂质过氧化及清除自由基作用，黄芪具有类似激素样作用；当归经动物实验证明，有抗纤维化作用；灵芝、红景天均有抗氧化的作用；穿山龙、广地龙具有解痉平喘、扩张气管的作用，同时穿山龙中的薯蓣皂苷元又是合成甾体激素的主要原料之一；浙贝母碱在低浓度时对支气管平滑肌有明显扩张作用；防己中的汉防己甲素能降低肺组织的羟脯氨酸含量，因而减轻肺间质纤维化的病变程度，木防己碱亦有镇痛、抗炎及解热作用，汉防己各种生物碱均能松弛横纹肌，对皮肌炎及硬皮病等继发的肺间质纤维化有较好疗效；苍术丙酮提取物具有抗缺氧作用，明显延长缺氧小鼠的存活时间，并降低小鼠相对死亡率。
4.遣方用药扶正祛邪兼顾，气血同调
肺间质纤维化大部分患者为慢性病程，缓解期症状表现以气虚血瘀、痰瘀阻络为特点，急性发作期以痰热瘀阻、肺失宣降为特点。治疗的组方原则为益气活血，化痰通络。基本方剂组成为：生黄芪、金银花、当归、生甘草、穿山龙、石韦、瓜蒌皮。周教授临床常在基本方药的基础上加减药物，若合并感染伴者合用麻杏石甘汤，酌加蒲公英、野菊花等清热解毒；合并发热者加柴胡、黄芩、生地、豆豉以透热外出；痰黄量多者加天竺黄、黄芩、金荞麦，甚者用合欢皮60g以祛痰消痈；若咳嗽痰多，加用紫菀、款冬花、炙百部、枇杷叶、桔梗、浙贝母、瓜蒌等化痰止咳；肺脾气虚者加党参、黄精、灵芝、白术以益气健脾；气阴两虚者加入太子参、南沙参以益气养阴；阳虚甚者加仙灵脾、巴戟天温阳补肾；气喘甚者常合张锡纯升陷汤以升举阳气；大多数肺间质纤维化患者西医最常用的药物是激素，激素长期使用有一定副作用，运用中药可以帮助患者逐步撤减激素，常用药物为甘草，人参