千金附子汤加真武汤加五苓散治疗双腿麻木冷痛 – 经方派

陈某，女，53岁，四川绵阳市小枧镇人，2017.04.04 。 主述：易感冒，整条腿麻木冷痛，10天前加重，现在缓解少许。现症如下：一身均麻木，手麻而肿痛，腿麻木冷痛，一身沉重，头昏，发热出汗，偶尔腰痛，吃饭正常，二便正常，舌质白，舌苔微红，口不干，口不苦，想喝水，喝水不能解渴，右脉沉滑，左脉沉滑。 分析：脚麻木冷痛，手麻木肿痛，一身沉重，口不干（排除阳明证），口不苦（排除少阳证），喝水不能解渴（阳明证喝水能解渴，排除阳明证），脉沉滑，这些都是太阴证。这个病人虽然有舌苔微红，看起来有热，其它所有症状都不支持热证，反而都支持三阴病；至于有时发热汗出，可以考虑太阳表虚不固证，真武汤中有生姜，《千金》附子汤有桂枝都可以解表，不用单独选方，能精减就精减。辨证为太阳太阴少阴痰湿水饮证，真武汤加千金附子汤。药物如下：党参20g，茯苓40g，黑附片20g，炒白术30g，桂枝40g，炙甘草20g，生姜20g，赤芍10g，独活40g，泽泻30g，白芥子20g，乌梢蛇20g。3剂。黑顺片，炙甘草，生姜，先煎四十分钟，余药不侵泡再煎煮三十分钟，分六次喝完。

2017.04.18，二诊：各种症状有所减轻，腿仍麻木疼痛，头昏，关节肿，腰痛，手麻木，仍出汗，不怕冷。不口干，不口苦，二便正常，舌质白，舌苔白，右脉沉弦，左脉沉弦。症状与一诊差不多，辨证：虽然有减轻，但是任然麻木冷痛，脉弦主水饮，沉主寒，得加强利水湿散寒，去芍药，增加附子的量，同时加五苓散加强里水湿，辨证为太阳太阴少阴痹证，方子用真武汤，千金附子汤，五苓散，药物如下：桂枝40克，炙甘草20克，生姜25克，大枣15克，炒苍术30克，黑附片40克，泽泻40克，猪苓12克，白芥子30克，党参20克。3剂，煎煮方法同一诊，附子等先煎煮一个小时。

2017年4月25号来三诊，疼痛，麻木大为减轻，就是吃药后口微苦，其他症状同二诊，有点微热，但是不能算阳明证，还是太阴少阴痹证：五苓散加真武汤加千金附子汤加防己20克。

2017年5月1号来四诊，各种情况进一步减轻，口中和，舌苔白干，舌质白，不想喝水了，脉沉细。水饮已经解除，脉像不弦了，只有沉弱（少阴虚寒阳气未复），辨证为少阴痰湿水饮正，去掉五苓散，用真武汤加《千金》附子汤都去掉芍药，药物如下：茯苓50克，生姜30克，炒白术40 ，黑附片60克，桂枝30克，炙甘草30克，党参20，泽泻20克，4剂，善后。

点评：对于痹证，我们遵循的大道至简，首先分清三阴还是三阳，辨明寒热虚实表里，然后就是辨方证，辨病机，辨夹杂因素，最后辨药证，进行药物的加减。不用把痹症的病机病理过分研究，也不用分型，不用记复杂的分型。 这个病人辨证出太阳太阴少阴病，太阳病为表阳证，太阴病为里阴证，少阴病为表阴证，夹杂水饮（痰湿）；辨方证，选用真武汤温阳利水，治疗麻木；《千金》的附子汤温阳益气止痛，治疗四肢冰冷和疼痛。二诊时五苓散协助真武汤利水湿治疗麻木；四诊时脉由弦变成沉弱，弦脉主水饮，沉脉主里虚寒，阳气不足，水饮已经去的差不多了，少阳虚寒显露，去掉支太阴的五苓散，加强温少阴益气痛少许的利水。

独活药证：《别录》：”治诸风，百节痛风无久新者。”

苍术药证：《玉楸药解》：燥土利水，泄饮消痰，行瘀，开郁，去漏，化癣，除症，理吞酸去腐，辟山川瘴疠，回筋骨之痿软，清溲溺之混浊。

《千金要方》附子汤方证深度解析

一、原方主治：治湿痹缓风，身体疼痛如欲折，肉如锥刺刀割方。

二、组成

附子三枚（四十五克），芍药、桂心、甘草、茯苓、人参各三两，白术四两。

三、用法：上七味㕮咀，以水八升煮取三升，分三服。

四、方解

①茯苓、白术、桂枝、甘草有苓桂术甘汤之义，太阴药物，化饮化痰除湿。

②附子、白术，有白术附子汤之义，燥湿祛痹证治疼痛，同时可以治疗头眩晕。

③甘草、附子、白术、桂枝有甘草附子汤之义，治疗痹证剧烈疼痛伴肿胀或是微汗出。

④芍药、甘草、附子有芍药甘草附子之义，缓急止痛，加附子散寒止痛。

⑤桂枝、芍药、甘草含桂枝汤之义，对应太阳表证。

⑥人参生津，津足有利于去邪。