胡希恕伤寒论学习笔记——23
23、太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。
桂枝麻黄各半汤方
桂枝一两十六铢 芍药 生姜（切）甘草（炙）麻黄（去节）各一两大枣四枚（掰）杏仁二十四枚（汤浸，去皮尖及两仁者）
上七味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取一升八合，去滓，温服六合。本云，桂枝汤三合，麻黄汤三合，并为六合，顿服，将息如上法。
这一条是讲太阳病到了八九天的时候，出现了三种不同的转归。
第一种情况：太阳病到八九天了，病人的症状不是一直存在的了，而是跟疟疾似的有时出现有时又消失，一天大约出现两三次，主要情况还是既发热又发冷，但是发热重一些，怕冷比较轻了，也没有呕吐，排泄大便也是正常的，如果这时候的脉象慢慢成为和缓的了，说明身体就要痊愈了。
第二种情况：太阳病到了八九天了，病人的脉象比较弱了，同时怕冷比较明显，这说明体内的阳气阴液都不足了，治疗上既不能发汗，也不能攻下以及催吐。
第三种情况：太阳病到了八九天了，跟第一种相似，也是如疟状、发热恶寒、热多寒少、不呕、大便正常，还有一些新的表现：脸上是发红的，身上还会感觉有些痒，这就不是身体痊愈的表现了，而是不能出汗而导致的，这时采用桂枝麻黄各半汤治疗比较合适。
先说第二种情况：“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，这里的“微”是名词，是指具体的脉象，也就是指脉细弱无力、若有若无，这时身体特别虚弱，同时仲师又特意指出怕冷明显，这应该是形成了少阴病，采用芍药甘草附子汤治疗比较合适，这可以参考68条“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。虽然得病的原因不同——23条是病的时间偏久，身体气血的逐渐消耗；68条是发汗太过而消耗气血导致的，但是脉证是一致的，因此都可以采用本方治疗，到68条时再分享芍药甘草附子汤的具体作用。
再说说第一种情况：“脉微缓者，为欲愈也”，这里的“微”是个副词，是用来形容“缓”的，也就是说明脉象是相对和缓稳定，没有太阳病的浮，也没有阳明病的大，更没有少阴病的细弱无力，脉象和缓就说明身体气血平稳，身体是相对健康，或者是趋于健康的，这时候虽然有些病证表现，但肯定不严重了。
一般情况下，太阳病八九天，要么是已经痊愈，要么是转属为阳明病，也就是成为里阳证了，这时脉象接近和缓，虽然还有太阳病的发热恶寒，但是寒比较少了，热相对多一些，也就是身体的正气足，因为“有一分恶寒就有一分表证”，说明太阳病比较轻了，而且还是一天只出现两三次，那就说明太阳病更轻微了。身体热多的话，还有可能是少阳病或者是阳明病，火多就是三阳病，寒多就是三阴病啊，但是病人也没有少阳病的“呕”，也没有阳明病的大便异常，这时运用排除法，同时结合脉象，就断定为“欲愈也”——身体快要痊愈了。
最后再说说第三种情况，病家也是发热恶寒、热多寒少、不呕、大便正常，但是面色是红的，身上也感觉痒，这时的脉象肯定不是“微缓”。出现面红、身痒的原因，仲师明确指出来了，就是“不能得小汗出”，也就是该出汗而没有出，人体的阳气津液郁闭在了体表，郁而化热，因此就有面红身痒的热象，但是大便是正常的，也没有口干渴，没有大量饮水的需求，也没有烦躁，说明体内是没有热邪的，不需要使用石膏等清热的药物，这种面红身痒属于“有其象而非其病”，也就是有火热的表现，但不是火热的病，治疗上是不需要清热的，只要能够小汗出，可以出汗了这种热象自然就消除了，可以考虑使用桂枝麻黄各半汤。
与27条比较，可以明确本条的脉象会稍微有些紧，并且没有烦躁；与113条比较，本条的症状不会有渴。27条：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。113条：形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火必谵语，弱者发热脉浮，解之，当汗出愈。
桂枝汤是补助里气、将津液升提到肌肉层次的，麻黄汤——麻黄、桂枝、杏仁、甘草，是打开身体最表层的皮肤腠理，促进出汗的。桂枝汤证相对还有些虚，麻黄汤证则纯粹是实证，只是皮肤打不开不能出汗而已，因为体表瘀滞严重，不通则痛，所以麻黄汤证存在身疼、腰痛、骨节疼痛等表现，35条会详细说明。
桂枝麻黄各半汤证，是介于两者之间的——体表虽然有瘀滞，但不严重，还没到疼痛的程度，只是面红身痒，这比麻黄汤证要轻；身体有些不足，但体表营卫相对还能固摄，所以没有“自汗出”，这比桂枝汤证要好一些。
临床上使用桂枝麻黄各半汤，就是针对体表有轻微瘀滞，该出汗而出不来的情况。2019年举办年会的时候，师叔正好生病了，前臂皮肤发红，同时瘙痒，太阳照射后就会加重，西医而言这是日光性皮炎，反复发作几年了，当时就是采用桂枝麻黄各半汤治愈的。
这里很重要的一点是，面红、身痒明明是火热的表现，但是治疗上没有采用任何寒凉的药物，反倒都是桂枝、麻黄、生姜等辛温药物，这就在于“治病求本”，因为这个病的原因在于体表瘀滞不得汗出，所以帮助出汗就可以了。因为瘀滞不重，所以用桂枝麻黄各半汤，如果瘀滞重，出现了身体肌肉疼痛甚至是骨节疼痛，就得直接用麻黄汤了，如果再严重一些，体表有瘀滞，同时体内已经化热，病家有明显的烦躁，就得用大青龙汤了，也就是配伍石膏以清热。
后面还会分享到桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、越婢汤，再加上桂枝麻黄各半汤、麻黄汤、大青龙汤，甚至是小青龙加石膏汤，这都是需要相互比较的处方。后文分享到具体条文时再一一补充、比较。
再说一下具体的药物，实际就是桂枝汤——桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣，以及麻黄汤——麻黄、桂枝、杏仁、甘草，各取原方1/3的剂量组合在一起，因为是等量的，所以称为“各半汤”。原来的做法是：熬出一升桂枝汤了，再熬出来一升的麻黄汤，然后桂枝汤取三合、麻黄汤取三合，合在一起是六合，一口气喝下去，一天三次。一升是十合，三合大约就是1/3的剂量嘛。现在使用的时候，直接开在一张处方上，一起煎煮即可，现在常用的剂量：桂枝5克、生白芍3克、炙甘草3克、麻黄3克、炒杏仁3克、生姜1片、大枣2枚（掰），用五碗水泡四十分钟，熬剩下1.8碗，分成三次服用。