『名医经验』周绍华主任治疗抑郁症经验谈

抑郁症是以心境低落为主症，并有相应思维、行为改变的情感障碍。本病与中医的“郁证”、“脏躁”、“癫证”、“失眠”等密切相关。周绍华主任医师，为中国中医研究员专家委员会委员，博士生导师，全国第二界及第三界名老中医师代徒导师。享受国务院颁发政府特殊津贴。周老从医40余载，在治疗神经系统疾病，尤其是抑郁症诊疗方面，见解卓越。笔者现将周老应用传统经方加减治疗抑郁症的临床经验介绍如下，以飨同道。
1病因病机
    中医认为，此病大多由于长期情志不遂，忧思气结，或悲伤恐惧等七情所伤，情志失调，使肝气郁结，心气不舒，使肝主疏泄、心主神明的功能受到影响，进而导致脏腑阴阳气血失调而致病。《医方论·越鞠丸》云：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有¨¨。周老认为，本病的病机关键在于情志不舒，气郁肝失疏泄。明·赵献可《医贯郁病论》中指出，五郁以木郁为先导，肝主疏泄，喜条达，肝之疏泄功能正常，则全身气机升降出入运动疏通畅达，气血调和，经络通利，脏腑器官活动正常协调，情志舒畅  。反之，郁怒不畅，肝失条达，肝气郁结，气机升降失常，由气及血，由实转虚，病损及心、脾、肾则变生抑郁。
2辨证论治
    周老根据多年临床经验，将抑郁症分为肝郁脾虚、气滞血瘀、心脾两虚、脾肾阳虚、阴虚火旺5型辨治。
2．1肝郁脾虚：症见精神萎靡，多愁善感，悲观厌世，情绪不稳，两胁胀满，腹胀腹泻，身倦乏力，食少纳呆，悲伤欲哭，喜太息，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑。本证因情志不遂、肝郁抑脾所致。情志所伤，肝失条达，脾虚气结，思虑太过，故精神萎靡，悲观厌世，情绪不稳，悲伤欲哭；肝气郁滞，气机不畅，故两胁胀痛；肝郁乘脾犯胃，则出现腹胀腹泻，身倦乏力，食少纳呆；舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑均为肝郁脾虚之象。治以疏肝解郁、健脾化湿，用逍遥散加减。失眠、心烦者，加牡丹皮10 g、栀子10 g以清心除烦、凉血安神；若腹泻、纳呆者，原方加潞党参10g，重用茯苓30 g；胸胁胀满较痛者，加川楝子10 g、延胡索10 g。
2．2气滞血瘀：症见精神抑郁，情绪亢奋或自言自语，心情烦躁易怒，运动迟缓，面色晦暗，胁肋胀痛，妇女闭经。舌质紫暗或有瘀点，苔白，脉弦或涩。本证因情志不遂，肝失疏泄，气血运行受阻，气滞血瘀，瘀血内阻，神明不能内守，则精神抑郁，情绪亢奋或自言自语，心情烦躁易怒，胁肋胀痛。气病及血，血流不畅，则运动迟缓，面色晦暗，妇女闭经；面色晦暗，舌质紫暗或有瘀点，脉弦或涩均为血瘀之象。治以行气活血，开郁化瘀。周老治疗此证用血府逐瘀汤加减，擅用虫类药是周老用药的特色之一，肝郁日久，气及于血，迁延不愈，入络成瘀，绝非一般平淡之品所能胜任，故加全蝎3 g、蜈蚣1．5条加强活血化瘀通络之力。若胸闷较甚者，加制香附10 g以行气解郁；不寐者重用茯神30 g、生龙齿30 g以镇心安神；闭经者加玫瑰花10 g、凌霄花10g以行气活血、和血散瘀。2-3心脾两虚：症见精神恍惚，多思善虑，表情淡漠，失眠健忘，兴趣缺乏，心悸怔忡，善悲欲哭，倦怠乏力，面色淡白或萎黄，纳少腹胀，便溏，妇女月经量少色淡或淋漓不尽，舌淡苔白，脉细弱。本证因思虑过度、劳伤心脾所致。心血亏虚，心神失养，心动失常则心悸怔忡；气血生化乏源，不能上濡清窍，神不守舍，则多思善虑，表情淡漠，失眠健忘，兴趣缺乏，善悲欲哭；脾气虚则倦怠乏力，脾虚键运失职，则纳少腹胀；脾气虚；统摄无权则妇女月经量少色淡或淋漓不尽；面色淡白或萎黄、舌淡苔白，脉细弱均为气血不足之象。治以补益气血，解郁安神。周老治疗此证擅用归脾汤加减。若心悸怔仲、胸闷气短者，加潞党参10 g、五味子10 g、麦门冬10g；腹胀者加川  厚朴6 g、麸炒枳壳12 g；心烦气燥者，加北柴胡 12 g、炒栀子10 g。
2．4脾肾阳虚：症见精神萎靡，情绪低落，嗜卧少动，心烦惊恐，心悸失眠，形寒肢冷，面色苍白，纳呆便溏，少腹冷痛，腰膝酸软，阳痿遗精，妇女带下清稀，舌质淡胖或边有齿痕，苔腻，脉沉迟。本证因禀赋素虚，或年老体弱，阳气不足，或房劳伤肾，下元亏损，命门火衰，脾阳得不到温养所致；阳虚阴盛，故精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动；痰饮内停，上凌于心，心神失守，故心烦惊恐，心悸失眠；脾肾阳虚则不能腐熟水谷而下利清谷，故纳呆便溏；下焦虚寒则少腹冷痛，肾阳虚衰则腰膝酸软，阳痿遗精，妇女带下清稀；脾肾阳气虚衰则脏腑无以温养充实，气血无以滋生，则形寒肢冷，面色苍白；舌质淡胖或边有齿痕、苔腻，脉沉迟亦为阳虚阴盛之象。治以温补脾肾，解郁安神。周老常以右归丸合理中丸加减。若腹痛甚者，加小茴香10 g、甘松6 g、延胡索10 g以理气散寒止痛；头晕嗜卧少动者，加石菖蒲10 g，郁金10 g；心悸失眠甚者加炒远志6 g、合欢皮30g、炒枣仁30 g。
2．5  阴虚火旺：症见患者焦虑，兴趣低落，心烦急躁，易激惹，伴盗汗颧红，心悸失眠，多梦，五心烦热，口干咽燥，舌质黯红有裂纹，苔少，脉细数。本证多由于长期思虑太过，气郁日久，郁而化火伤阴，阴不制阳，阳气偏亢，火气有余，虚热内生，导致阴虚火旺，扰乱心神而致；阴虚火旺，心神被扰，故焦虑，兴趣低落，心烦、急躁，易激惹，失眠多梦。津液亏损，虚热内生，则见五心烦热；盗汗颧红，口干咽燥，舌红少苔，脉细数，均为阴虚火旺之象。治以滋阴降火、调理心神。甘麦大枣汤主之。周老临床上善用花类药如玫瑰花10 g、代代花10 g、凌霄花10 g皆为血中气药，芳香不燥，适宜阴虚火旺者。心烦易怒者加北柴胡12 g；虚烦不得眠者加酸枣仁30g、合欢皮30g灯芯草2g、淡竹叶10g。
3病案举例
    患者，女性，57岁。初诊为2007年11月20日。患者因家庭变故不能释怀出现多疑、敏感焦虑4年，近3个月加重，并伴有恐惧感。症见：抑郁焦虑，胆怯易惊，喜悲伤欲哭，脘痞腹胀，矢气则舒，纳食稍差，倦怠乏力，大便干稀不调，夜寐不安。血压120／75 mmHg(1 mill Hg=0．133 kPa)，心肺听诊无异常，舌质淡、苔薄白，脉沉细。曾服用劳拉西泮等治疗未见好转，遂来我科请周老诊治。中医诊断为郁证，证属心脾两虚，心神失养。治宜养心健脾，疏肝解郁。方用归脾汤加减：生黄芪30 g，炒白术10g，潞党参10 g，阿胶10g，当归10g，川穹lOg，茯神30g，炒枣仁30g，炒远志6g，木香10g，生龙齿30 g，珍珠母30g，柴胡12 g，甘草10 g，凌霄花10 g。服用14剂后心情明显好转，纳食增加，睡眠好转。自诉仍有心烦、焦躁，原方基础上加炒栀子10 g、灯芯草2 g，继续服用20剂，诸症悉减。上药研细末，蜜炼成丸，每丸6 g，日二次，继服3个月以巩固疗效。在临床用药中，周老常用党参代替人参，取其温补之力稍缓、价廉的优势。
4体会
    抑郁症主要是心、肝、脾三脏受累及气血失调而成，肝失疏泄、脾失健运、心神失养是抑郁症的发病机制。治疗重在疏肝解郁、调理气机。传统的抗抑郁药物无法改变抑郁症患者原有的认知结构，无法解决其心理症结，且由于副作用大、远期疗效不理想、价格昂贵而制
约了临床应用。周老在长期的临床实践中，灵活运用传统经方加减，采用疏肝健脾法、活血化瘀法、补益心脾法、温补脾肾法、滋阴降火法等治疗郁证取得良好效果。
    周老在临床实践中，重视患者的精神调摄。周老认为，形体与精神相互联系、相互依存。精神依附于形体，精神状况直接影响形体的盛衰存亡。抑郁症的治疗主要是消除患者的思想顾虑、恐惧心理，提高治愈信心，鼓励患者参加适当的体育锻炼，注意调整情绪，尽量做到乐观开朗，避免长期压抑、忧虑等不良情绪，建立良好的人际关系，热爱自己的工作和生活，增强自己的社交能力，这些均对抑郁症的治疗有积极意义。

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