『名医经验』李应东教授治疗原发性高血压的经验
高血压病是临床常见病，为心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一，其发病率高，危害大，严重影响人们的身体健康及生活质量。目前西医降压有多种药物可供选择，降压作用虽然可靠，但有许多患者血压虽然得以控制，而症状却未消失；或随病程的迁延，疗效越来越差，副反应越来越大，因而用中医治疗高血压越来越被重视。李应东教授从医多年，对本病的治疗独有神悟，造诣颇深，笔者有幸随师学习年来．亲聆教诲，受益颇深，现将李师论治高血压经验介绍如下。
1病因病机
李师认为，高血压病相当于中医学之“眩晕”、“头痛”、“肝风”等范畴，常发病于中年以后，此时天癸渐衰，肾水不足，水不涵木(血管壁弹性的减弱使动脉血压升高，这与中医学“水不涵木”理论有一定的相似性)；此外，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，若肝肾亏虚．水不涵木，则其疏泄功能下降，易致气机郁滞。另外，脾为阴土，其用在阳，其气主升，不升则阳无所用：胃为阳土，其气主降，不降则阴无所用。因此本病的病因病机主要是由于现代社会生活紧张，竞争激烈。过度的情志刺激下，破坏了人体内、外环境的平衡状态，引起机体失调，气血不和，经脉失畅，脏腑功能紊乱而发病。本病症状多以头晕、头痛、心悸为主，时有胸闷、失眠等。虽然临床以高血压为共同特点，但其病因、证候变化多样，李师经过长期、大量观察后认为，高血压病的治疗主要是调节脏腑气血阴阳的偏盛偏衰以治其本。清除风火痰瘀等致病因素以治标，达阴平阳秘、气行血运、血脉运行循环畅通、血压调和之目的。
2辨证论治
2．1肝阳上亢症见眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，急躁易怒，舌红苔黄．脉弦。治以平肝潜阳，滋养肝肾。方选天麻钩藤饮加减：天麻12 g，钩藤20 g，石决明15 g，栀子12 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，牛膝12 g，黄芩12 g，夜交藤20 g，茯神12 g，益母草20 g。肝火盛头痛剧者加龙胆草；便秘者加芦荟、大黄；眼干加菊花；血压较高者加龙骨、牡蛎、泽兰：合并阴虚者加女贞子、黄精；胸闷加郁金、瓜蒌；手足麻木、震颤者加龙骨、牡蛎。
2．2阴虚阳亢症见头晕头痛，颜面潮红，心烦易怒。失眠多梦，肢体麻木，腰膝酸软，舌质红，苔少乏津，脉弦细。治以养阴潜阳，柔肝息风。方选杞菊地黄丸方加减：熟地黄15 g，山药15 g，牡丹皮12 g，泽泻12 g，山茱萸肉12 g，茯苓12 g，枸杞子12 g，菊花12 g。眩晕重者加天麻、钩藤；腰膝酸软者加杜仲、桑寄生：失眠加酸枣仁、夜交藤。
2．3 阴阳两虚症见血压升高，眩晕，心悸怔仲，畏寒肢冷，腰腿酸软，小便清长，舌淡，苔白，脉沉细。治以滋阴助阳。方选右归丸加减：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸肉15 g，枸杞子12 g，杜仲12 g，制附子6 g，肉桂12g，菟丝子15 g，鹿角胶12 g，当归12 g。阳虚证候明显者加仙茅、淫羊藿；阴虚证候明显者加女贞子、龟板：腰痛甚者加杜仲、牛膝；神疲加党参、白术、黄芪；眩晕重者加天麻、钩藤；头痛加川芎、白芷、细辛、柴胡：夜尿频
多加益智仁、桑蝶峭。
2．4痰浊雍盛症见眩晕欲仆，头重如裹，肢体困重．胸闷，脘腹满闷，恶心食少，嗜睡，舌苔白腻，脉滑。治以燥湿化痰，健脾和胃。方选半夏白术天麻汤加减：制半夏12 g，白术12 g，天麻15 g，陈皮12 g，茯苓12 g，甘草3 g，生姜2片，大枣2枚。痰多者加莱菔子、天竺黄：脾虚湿困加白豆蔻、砂仁；胸闷加瓜萎、薤白、郁金：头重如裹加薄荷、白芷。
上述辨证中，临床肝阳上亢型最常见，其次为痰浊雍盛型，其他2个证型相对较少。本病的治疗李师尤重心理疏导，反对专事药石以祛病；鼓励患者畅情志、忌嗔怒，开导患者以增强其治疗信心，使其保持愉悦的心情，以取得事半功倍的效果。
3病案举例
彭某，女性，52岁，患原发性高血压6年，时有胸闷、心悸，近1周来自觉周身疲乏无力，上楼时气短、乏力、胸闷加重，不伴胸痛、头痛，歇息数秒后症状自然缓解。腰背酸痛，四末失温。现口服洛丁新每次5 mR，每
日1次；非洛地平缓释片每次1片，每日2次。平日服药后自测血压最高值为170／90 mmHg，血压波动较大．控制不理想；饮食、睡眠、二便正常。查体：P 58次／min，BP21．3／12．0 kPa，心律齐，舌淡苔白腻，脉弦缓。西医诊为高血压Ⅱ级(中危)；中医诊为眩晕，辨证为阴阳两虚。治以滋阴助阳。方予右归丸加减：熟地黄15 g，山药15 g，山茱萸肉12 g，女贞子15 g，制附子6 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，当归15 g，郁金12 g，石菖蒲12 g，钩藤20 g，茯苓12 g，泽兰12 g，炒莱菔子12 g，葛根15 g，杜仲12 g，川芎12 g，党参30 g，黄芪30 g，甘草3 g。每日l剂，水煎服。另予左旋氨氯地平片、吲哒帕胺片口服。1周后复查，胸闷心悸、气短乏力症状明显减轻．头晕消失，腰痛减轻，血压14．7／8．0 kPa，嘱其继续用中药6剂以巩固疗效，停服施慧达、寿比山。嘱平素注意饮食．监测血压，防止复发。
4体 会
近30年来，高血压患病率不断升高，已成为我国人群致死致残的主要原因，尤其近10年来升高达25％E13。李师认为，降压治疗西药见效快、作用时间长、作用强度较稳定、副作用越来越小，而中药的切人点在于肝肾心脾亏虚这一病机根本的解决、血压波动危险因素的控制、抑制西药不良反应方面。中药毒副作用少，适合长期应用，石丁有效改善症状提高患者生活质量，降压缓和，稳压效果好，单药多靶点。因此中西医结合用药能取长补短，增加临床疗效，可延缓原发性高血压出现靶器官损害及发展，减少其并发症的发生，改善患者的生活质量。李师常主张辨证与辨病、高血压与其合并症相结合，尤其重视中药药理学在临床中的运用，临床上取得较好疗效。《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”。李师在辨证基础上，重视肝脏在高血压中的作用，常采用平肝潜阳、疏肝解郁、培土宁肝、养血柔肝之法，并兼顾肺肾。《丹溪心法》有“无痰不作眩”之说，李师亦在治疗中常加入健脾化痰药物。大剂量应用莱菔子不仅可使血压平稳，同时可有效改善眩晕症状。现代医学认为高血压病的病理变化主要是脂质沉积在血管壁上引起血管变质增生，动脉壁变厚，管腔狭小。故李师在辨证基础上重视活血祛瘀药的应用。对于参、芪、桂、附的应用，剂量达10-30 g，疗效往往优于较小剂量者。柴胡与厚朴并用，体现了“脾胃升降”思想，药理研究也认为柴胡具有降低血压、减慢心率、抑制血小板聚集的作用，厚朴亦具降压作用。对于肾虚者，李师擅用淫羊藿、牛膝，淫羊藿可调节下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴，增加冠脉血流量，降血压；川牛膝可降血压、利尿、抑制心脏。李师还根据中医辨证分型指导西药降压药的应用如辨证痰湿雍盛常加利尿剂；阴阳两虚者多平均收缩压高、靶器官损害重，常加转换酶抑制剂；痰湿壅盛型颈动脉粥样斑块发生率高，常加钙离子拮抗剂。由于痰湿质、阴虚质和气虚质是最容易发生原发性高血压的体质类型，李师常用化痰祛湿、滋阴降火、益气健脾药改善和纠正患者的痰湿、阴虚和气虚体质，并采用合理的调养措施，优化患者的生活方式。改善偏颇体质，预防高血压的进展。