经方重症心源性水肿（摘录）

患者张某，男性，83岁。心脏病史多年，2007年9月13日安装心脏起搏器。2009年7月28日因急性化脓性胆道阻塞接受手术治疗，术后发生交叉感染，交替出现寒战、高热，体温最高达40℃，诊断为“心内膜炎”、“金黄色葡萄球菌感染败血症”，生命垂危。曾先后入住两家省级三甲医院，4次报病危。使用进口抗菌素利奈唑胺每日两次静脉滴注，历时l2周。感染虽有所控制，却出现骨髓抑制，白细胞总数仅有2600，血红蛋白仅为7g。胸闷心悸严重，并出现尿量少、全身浮肿等情况。诊断为“心源性水肿”，经强心、利尿(双氢克尿塞、安体舒通、速尿)等治疗，收效甚微。2009年12月22日超声心动图(X13583)提示：“三尖瓣，右室腔腱索、起搏电极多发赘生物形成”。患者及家人决定停用西药，求助于中医治疗。
2010年2月26日初诊：面白如纸、口唇发绀、动则气喘、行动困难，全身浮肿、双膝肿胀无法弯曲、足肿而不入鞋，喉间痰呜、气短懒言、语音低微，胸闷心悸(心率120次／分钟)、形寒肢冷、口干不欲饮、自汗多，脘腹冷痛、呃逆呕吐、饮食难进，尿少、大便稀溏、四肢沉重，内踝上方按之凹陷不起，状如烂泥；舌淡苔白，舌体胖大，齿痕明显；脉沉细数、按之无力并出现结代。诊断：水肿。辨证：脾肾阳虚，水湿泛滥。治则：温阳利水、健脾益气。处方：真武汤合桂枝汤、生脉饮加味：制附片60g(免煎颗粒兑服)，茯苓30g，白芍药20g，白术30、干姜20g，砂仁10g，桂枝20g，葶苈子15g，回心草20g，太子参30g，麦冬10g，五味子10g，炙黄芪60g，大枣4枚，炙甘草10g。3剂，水煎服，日3次。服至第3剂，尿量逐渐增多，浮肿开始消退。
3月4日二诊：诸症明显减轻，精神状态好转。效不更方，附片减为30g，再予5剂。服药后尿量恢复正常，浮肿完全消退，余症十去八九。宗上方加减调治1个月，患者面色红润，饮食增加，气息如常(心率一般在70～8O次／分钟)，二便自调。经化验及其它辅诊检查，各项指标逐步恢复正常。2010年6月13日超声心动图(X13584)复查：“未见赘生物回声”。目前仍在继续用中药调理。
①真武汤的应用《删补名医方论》言：“真武者北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之意也。夫人一身制水者脾也、主水者肾也。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛滥妄行而有是症也。”由此可见，肾阳虚衰，膀胱气化失司，故小便不利；脾阳不足，水湿内停，水气凌心，则心下悸动。脾主肌肉，脾阳不运，水寒浸渍，故肢体浮肿沉重。因为阳气不足，无以鼓动，“肾之关门不开”，故而西药利尿收效甚微。水湿泛滥是主要表现，脾肾阳虚是根本原因。应用以温肾散寒、健脾利水为主要功能的真武汤，可谓标本兼治，有极强的针对性。方中附片上助心阳而通血脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火；干姜助附片温扶阳气而壮水之主，温暖脾阳以化气行水；茯苓、白术培土利水。真阳不足，真阴亦亏，用白芍药顾护真阴，以防虚弱之体难耐附片之雄烈?。伍以砂仁，功在化湿醒脾，并收五脏之阳归于肾气。附片配砂仁，一补一收，相得益彰。
②桂枝汤的应用《金匮要略论注·卷上》日：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。可见桂枝汤运用范围极广，并非局限于伤寒中风一证。卫属气，营属血，调营卫即是调气血。血为气之母，气为血之帅，患者久病体弱，自汗多，而汗为心之液，气随液脱，血随汗失，气血失和显而易见，故用桂枝汤以调和气血阴阳。《内经》日：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化失司，以至水气不化、小便不利，可视其为太阳病之蓄水府证。甘温之桂枝，既可温扶脾阳以运水，又可温肾阳、逐寒邪、助膀胱之气化而行水湿之邪，为治疗蓄水证的常用药。针对蓄水府证，使用五苓散本为正治，然五苓散重在化气行水，对本例阳虚阴盛，水湿泛滥之重症，则其温里扶阳之力显然不够。因此，桂枝汤与真武汤合用，既调和气血之失衡，又共奏温阳化气行水之功。
③生脉饮的应用生脉饮本为益气生津、敛阴止汗之剂，多用于气阴两虚之证。然《内经》日：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃决”。《景岳全书》更加明白地说：“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”。出于阴阳互根的道理，为求阴平阳秘之效果，故将生脉饮融入方中，与白芍药配合，体现了善补阳者，必于阴中求阳的原则。综观历代医家调补阴阳之手法，大体如此。患者脾肺俱虚，心失所养，用太子参(配以炙黄芪)以健脾补肺、益气止汗，麦冬可滋养心血，五味子可交通心肾、宁心安神。与真武汤、桂枝汤同用，相辅相成，既针对阳虚水泛，又解决动则气喘、气短懒言、心动悸、脉结代、自汗多等问题，可谓用心良苦。
回心草为云南特有草药，其味淡、微苦，性平，归心经。其功在养心宁神，对各种原因所致之心悸有很好的疗效。葶苈子泄肺气之壅闭而通调水道、利水消肿。二药相伍，心神得养，水道得通。再与桂枝、炙甘草配合，人心益阳，心阳得复则悸动可除、小便自利。此法验之于临床，对心源性水肿疗效肯定，值得推广。
审症求机用经方本案例症状繁多，病情危重，然总不离阳虚水泛这个基本病机。善为医者必学辩证法，要善于抓住主要矛盾，脾肾阳虚即是本案主要矛盾。经方久经临床验证，方理严密，只有深刻理解其组方立意，做到方、药、证相应，才能得其精髓，临症才可知常达变、得心应手。经典是共同的基础，辨证论治是永恒的法宝，只要辨证准确、论治得法，则应用经方治疗急危重症大有可为。