CDS新版指南下，糖尿病治疗新格局落定，SGLT2i地位妥妥的！

近日，中华医学会糖尿病学分会（CDS）正式发布《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》（以下简称“2020版CDS指南”)^[1]，糖尿病治疗新格局也随之落定。在更新的2型糖尿病（T2DM）治疗路径图中，SGLT2抑制剂（SGLT2i）新星闪亮，凭借明确的降糖疗效及心肾多重获益而稳居优选地位。SGLT2i的临床应用将越来越广泛，本文梳理了新指南下这类药物的应用要点。

一、降糖硬本领：

HbA_1c不达标？SGLT2i轻松来助力

血糖达标是糖尿病管理的基础。2020版CDS指南推荐个体化血糖达标目标^[1]：

✦ 对大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的HbA_1c控制目标为<7%。（A）

✦ HbA_1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在没有低血糖及其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA_1c控制目标，反之则采取相对宽松的HbA_1c目标。（B）

对于指南重点强调的降糖方面，SGLT2i本领过硬，疗效显著。目前临床上应用的卡格列净100 mg、达格列净10 mg与恩格列净25 mg的24小时尿葡萄糖排泄量分别达100 g、70 g、64 g。其中，卡格列净除抑制肾脏SGLT2外，还会局部抑制肠道SGLT1，降低HbA_1c可高达1.48%（图1）^[2,3]。而且，SGLT2抑制剂可联合大多数降糖药，实现机制互补，协同控糖，助力血糖达标。

图1. 卡格列净降低HbA_1c可高达1.48%

二、糖尿病治疗路径更新：SGLT2i霸屏了

在新版糖尿病治疗路径中，在生活方式干预和二甲双胍一线治疗基础上，主要依据有无心肾合并症而分别采取不同策略，无合并症主要目的是HbA_1c达标，有合并症者则应兼顾改善血糖及心肾结局（图2）^[1]。然而，值得注意的是，无论是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/心力衰竭/慢性肾脏病（CKD），SGLT2i是唯一一类可广泛适用于各种情况的二联降糖药。

图2. T2DM患者高血糖治疗路径图

三、优选人群一览：

哪些T2DM患者可优先选择SGLT2i？

除确守降糖“初心”之外，SGLT2i在特定人群中具有优先使用权。下面来看看2020版CDS指南是如何推荐的？

01

合并ASCVD或心血管高危

✦ 合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）

SGLT2i在一系列大型心血管结局研究中显示了心血管获益。以卡格列净为例，CANVAS研究纳入10 142例已确诊ASCVD或心血管高危的T2DM患者，研究结果证实卡格列净组降低研究人群主要心血管不良事件（MACE）风险达14%（图3）^[4]。

图3. CANVAS研究证实卡格列净心血管获益

02

合并心力衰竭或CKD

✦ 合并CKD或心力衰竭的T2DM患者，不论其HbA_1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i；合并CKD的T2DM患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP-1RA。（A）

首项降糖肾脏结局研究CREDENCE研究在4401例合并CKD的T2DM患者中证实，卡格列净降低肾脏硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险达30%（图4）^[5]。多项研究均证实SGLT2i可有效降低T2DM患者心力衰竭住院风险，例如CANVAS研究和CREDENCE研究中卡格列净分别降低心衰住院风险达33%和39%（图5） ^[4,5]。

图4. CREDENCE研究证实卡格列净肾脏硬终点获益

图5. CANVAS & CREDENCE研究证实卡格列净心衰获益

03

需要降低体重

✦ 超重和肥胖的成人T2DM患者的管理目标为减轻体重的5%~10%。（A）

✦ 如患者需要降低体重则选择有体重降低作用的药物，如SGLT2i或GLP-1RA。

2020版CDS指南对体重管理目标的设定体现了T2DM患者体重管理的重要性。在这方面，SGLT2抑制剂同样表现不凡。Ⅲ期临床研究显示，在联合二甲双胍基础上，卡格列净较西格列汀显著降低体重，52周持续减重>4%体重（图6）^[2]。

图6. Ⅲ期临床研究：在联合二甲双胍基础上，卡格列净较西格列汀显著降低体重

04

低血糖风险较高

✦ 如果患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大（如独居老人、驾驶者等）则尽量选择不增加低血糖风险的药物，如α-糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i或GLP-1RA。

2020版CDS指南新增了低血糖分级标准，这对患者的风险管理十分重要。一项纳入超过141万例T2DM患者的荟萃分析显示，与其他口服降糖药相比，SGLT2抑制剂在单药和联合二甲双胍中低血糖风险均最低（图7）^[7]。

图7. 荟萃分析：SGLT2i低血糖风险较低

四、性价比高：SGLT2i进入国家医保，多重获益同时节约费用

进入医保后，目前SGLT2i如卡格列净日治疗费用仅4元。药物经济学研究证实，中国T2DM患者在二甲双胍单药控糖不佳时，联合卡格列净较联合DPP-4i治疗可显著增加患者预期寿命年和质量调整生命年，同时节省费用，是一种具有成本效益的降糖方案^[8]。

五、结语

2020版CDS指南发布后，我国糖尿病治疗新格局落定。对所有T2DM患者来说，血糖管理都是根本，同时应兼顾心肾结局获益。SGLT2i不仅降糖效果卓越，助力HbA_1c达标，且被2020版CDS指南明确推荐作为合并ASCVD及高危风险/心衰/CKD患者的标准治疗（无论HbA_1c水平如何）。此外，该类药物在减重、低血糖风险低、成本效益等方面也具有优势。相信未来随着SGLT2抑制剂的广泛应用，更多T2DM患者将从中受益。

参考文献

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1. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 317-411.

2. Stenlöf K, et al. Diabetes Obes Metab. 2013; 15(4): 372-382.

3. Wilding JP, et al. J Diabetes Complications. 2015; 29(3): 438-444.

4. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017; 377(7): 644-657.

5. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2019; 380(24): 2295-2306.

6. ADA2018. 1291-P.

7. Palmer SC, et al. JAMA. 2016; 316(3): 313-324.

8. B Wu, M Ma. Value in Health Regional Issues. 2020; 22 (Suppl): S33.

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）